门静脉高压症——门静脉血流动力学诊断

门静脉血流动力学参数测定，包括压力测定与血流量测定两大项。近几年来，由于非侵入性技术的发展和应用，如实时超声及彩色多普勒超声方法用于PHT的研究，逐渐取代过去常使用的侵入性测定方法。但门脉压力测定仍是最重要的血流动力学参数，各个部位压力测定有其独特含意，一些压力测定法可同时作门脉血管造影、肝穿刺活组织检查或作栓塞治疗等。

（一）门静脐压力（Ppv）测定

如同门静脉造影检查，Ppv有直接和间接测定两种方法。

1.经静脉肝穿刺测压  经颈内静脉或股静脉肝穿刺测压，是可能获得信息最多的一种方法，可经同一途径测定下腔静脉压力（IVCP）、肝静脉游离压力（FHVP）、肝静脉嵌塞压（WHVP）、肝内压（IHP）与门静脉压（PVP），并可取得肝活组织标本，在肝内门脉分支和肝静脉内注入造影剂，对Budd-Chiari综合征的诊断具有重要意义。此法技术难度较大，费时较长，限制了临床应用。

2.肝静脉插管测定WHVP   半个世纪以来，此项技术一直是PHT的经典检查方法。临床上采用Seldinger法经股静脉插入气囊导管，依次测定IVCP、FHVP、WHVP，计算出肝静脉压力梯度（HVPG）。需要时，用清除技术同时测定全肝血流量（THBF）、肝内压，还可行肝活检或肝静脉造影。

WHVP反映的是肝窦压力，不是门脉压力，但WHVP与PVP在多数情况下呈极显著正相关。Groszmann等见正常人和肝硬化者WHVP与PVP相关性极好（r=0.97）；Viallet等亦证实肝硬化时WHVP与PVP呈显著线性关系，认为WHVP升高是肝内门脉高压的可靠指征，在窦后性门脉高压时，WHVP与PVP呈一致性升高。窦前性门脉高压时，WHVP明显低于PVP。因此，WHVP测定不仅可诊断门脉高压，对确立门脉高压类型也有重要意义。    WHVP测定操作成功率在95％以上，其安全性、可靠性与重复性均极好，与其它测压方法比，本法的另一重要优点是可以较长时间保留导管，以便连续（60分钟）监测，如观察分析药物治疗的反应。1995年，在意大利第二届门脉高压国际工作会议上与会专家共识指出，监察药物有效性的金标准是用肝静脉导管测算肝静脉压力梯度（HVPG）。

（二）食管曲张静脉压力（EVP）测定

1.细针穿刺测压  在内镜直视下，将连接有检压计或压力传感器的细针，从活检孔直接刺入曲张静脉内测其压力。亦可在内镜外表连接另一导管，同时测定食管腔压力（ELP）。EVP-ELP即为曲张静脉透壁压（TVP）。EVP的高低一般与PVP成正比。Sarin等研究证实，肝硬化患者EVP（3.36±0.89kPa）与WHVP（3.44±0.85kPa）及脾髓压（3.36±0.75kPa）均呈极显著相关。EVP与EV程度密切相关，轻到重度EV患者的分别为2.63±0.49kPa、3.16±0.75kPa、3.78±0.69kPa；有红色征（RC）者TVP显著高于无红色征者（2.62±0.76kPa与1.89±0.65kPa）。EVP测定的主要用途不在于诊断PHT，而在于预测EVB的危险性（EVP<1.96kPa者一般不发生EVB）及估价硬化疗法的效果。

2.内镜压力计测压  这一技术1982年由Mosimann等创用，属无创性技术，不诱发EVB。该作者应用内镜测压装置，测定压缩曲张静脉的压力与直接穿刺所测压力结果相似，两者呈良好的直线相关。Bosch比较了肝硬化患者用此法与细针穿刺测压的结果，所测EVP分别为2.07±0.36kPa与2.05±0.32kPa，亦呈极显著性相关（r＝0.91，p<0.001）；此外发现，EVP与奇静脉血流量（ABF）呈显著正相关。

（三）肝血流量测定

肝血流量测定主要用于研究PHT的病理生理，了解PHT患者术前肝脏血流循环状态，协助手术方式的选择，研究药物的肝脏代谢作用等。测定肝血流量亦分直接法与间接法，前者多用于手术患者，后者有采用染料或胶体清除技术、指示剂稀释技术及惰性气体洗出技术等。不论直接法或间接法应用都不方便，或需要剖腹手术下进行，有的需要作几个血管插管，或检测技术存在一些影响因素等，致限制其在临床上的应用。从目前发展情况看，以多普勒超声（脉冲或彩色多普勒）血流计技术和磁共振血流成像技术最有应用前景。

脉冲多普勒超声血流计技术，是依赖门脉血流速度（PFV）和门脉横截面积的测定，速度乘以面积即可计算出门脉血流量。现在，脉冲多普勒血流计装置中均可自动测定PFV。这种技术还可测定肝动脉、门脉左右分支、奇静脉及肠系膜上动脉等血管的血流量。Gainorri等测得正常人门脉血流量（PVF）为832±245ml/min，肝硬化患者1160±+426ml/min，同济医院检测的结果正常人PVF为752±215ml/min，肝硬化为1161±432ml/min，两组结果非常接近。脉冲多普勒测定PVF差异较大的原因与取样角度、血管横截面积、平均血流速度、信号伪差、技术误差及患者生理因素有关。可见，操作者的经验及测定条件的稳定，是减少PVF测定差异的关键。

PVF测定的临床意义，除协助诊断PHT外，最主要的用途：①是目前应用最广的非侵入性测定门脉血流量的技术；②监测食物、激素、药物或其它血管活性物质所引起的门静脉血流的生理变异和急性门静脉血流动力学变化；尤其研究药物对门脉系统血管内径、血流速度与血流量的影响机制，也是评价药物治疗PHT简便可靠的有效手段；③协助手术适应证与手术方式的选择。

（四）奇静脉血流量（ABF）测定

ABF测定是Bosch和Groszmann创用的一种新的门脉血流动力学检测技术。经股静脉插管逆行至奇静脉，经造影证实特殊导管顶端在奇静脉弓处，再使用连续热稀释法测定血流量。据Bosch等人研究报告，正常人ABF为174±29ml/min，肝硬化食管曲张静脉组为692±32ml/min，且显著高于已行门-体分流术的肝硬化患者。许多研究表明，PHT患者ABF显著增加，与PVP呈显著正相关，与曲张静脉的大小、范围及压力相一致；使用气囊填塞、食管硬化治疗、分流手术或药物（如生长抑素、β受体阻滞剂、血管加压素）治疗后，均可致ABF显著降低。Bosch等人研究发现，全身、内脏血管与侧支循环对血管活性药物的反应可能存在差异。同样可降低门脉压力的药物，有的药物如血管加压素和生长抑素，不仅降低门脉压力且显著降低ABF；有的药物降低ABF作用更显著或对ABF有选择性作用，如普萘洛尔（心得安）。因此认为，ABF测定主要用于门脉高压症新的药物治疗方法的评估。