腹水难收——肝硬化病人苦不堪言

　　病例：55岁的张先生在短短数周之内，腰围突然大了2、3寸，突出的肚子就像是怀孕的妇女一样。他十分纳闷最近并没有大吃大喝，怎麽会一下胖这麽多呢？在太太的催促下来到内科门诊，经过检查发现原来肚子里面都是水，他才知道自己是肝硬化患者，而这一肚子的腹水就是肝硬化引起的。

　　原因：好端端的肚子，为何会源源不绝地生出水来？

　　肝硬化病人产生腹水的原因主要是：严重肝硬化患者因为肝脏整个变硬，使得肝脏的肝门静脉阻力增加，造成肝门静脉压力上升，因而刺激腹腔内血管产生动脉扩张的因子，使供给腹内脏器、肠胃道血液的动脉扩张，让流入肝门静脉的血流量减少。若在肝硬化更严重的情况下，会影响到全身动脉有效的血流量，而刺激周遭动脉收缩及产生抗利尿的荷尔蒙，促使肾脏回收较多的水跟钠，来增加体内的血流量。这些回收的水跟钠又会因腹内脏器动脉扩张及门脉压增加，由血管内渗透至腹腔。

　　又严重肝硬化患者之肝脏制造白蛋白的能力不足，造成血中白蛋白太低，会使血管内渗透压下降，使血管中的水跟钠更容易渗透至腹腔，而形成腹水。

　　单纯的肝硬化病人并不会产生腹水，只有当肝门脉血压增加，造成过量的水跟钠存留在身体里，及血中白蛋白太低时，水才会从血管渗出至腹腔，而产生源源不绝的腹水。

　　轻微的腹水通常肚子不会变大，因而不易察觉，患者可能只是感到轻微的腹胀，常误以为是消化不良；而严重的腹水则会出现腰围膨隆、腹胀不适，再严重些肿大的腹部会顶住横膈膜压迫肺部，病人就会有呼吸困难的症状。

　　除了这些症状外，也要小心原本无菌的腹水，可能遭受细菌感染而形成自发性细菌性腹膜炎，若延迟诊治可能危及性命。

　　治疗：轻微腹水 可用利尿剂改善

　　肝硬化患者如果只是轻微的腹水，生活上不须要特别长时间卧床休息，但也不要从事剧烈运动，以免刺激肾脏回收水跟钠，而造成腹水量的增加。在饮食上则应该限盐，每日钠摄取量应小於2克；若血钠值小於130mEq/L时，每日宜限水1000CC以内。

　　药物治疗方面可以服用利尿剂，增加水分排出，唯需注意每日体重减少不可超过 1公斤，若体重减少太快，可能会使肾血流量减少而影响肾功能，反倒是连累了肾脏。另外必要时可注射白蛋白，增加血管中的渗透压，让腹水回流至血管内，再由肾脏排出。

　　肝硬化病人已合并严重的腹水，可考虑采取以下治疗方法：

　　1.抽取腹水：经服用最高剂量的利尿剂，仍无法有效消除严重的腹水时，就必须采取抽腹水的治疗方法，来缓解腹胀等不适症状。病人抽取腹水并不须要住院，在内科门诊治疗室或急诊处即可进行。若病人腹水量太多时，甚至可一次抽取5公升以上的大量腹水，但需要同时注射白蛋白，以避免引起血压降低，而影响肾功能或休克。

　　由於抽取腹水是一种侵入性的治疗，过程中可能会引起感染、肠穿孔或腹腔出血等危险，所以通常都是先以药物治疗为主。

　　2.插管排水：对极少数顽固性腹水（抽水後极短时间内腹水又回复原状）的病患，才会进行腹腔中插管排水。此种治疗危险性较高，感染机率也高。

　　3.经颈动脉肝内门脉系统分流术：将门脉与肝静脉打通分流，使门脉压力减低。因为分流容易阻塞，且会增加肝性脑病变的机率，其效果又与抽取腹水差不多，所以现在较少采用。

　　4.可考虑肝脏移植：上述的方法皆为缓解症状的治标方法。事实上严重腹水的出现，可能意味者肝硬化病患的病情严重，就算抽腹水治疗，通常2至4周後，甚至数天之内腹水又回复原状。因此根本解决之道仍须考虑换一个没有肝硬化的肝脏，才有机会脱离反覆不断抽取腹水的生活。