戒烟——必须、必要、必行

　　1. 吸烟的危害

　　吸烟严重危害人体健康的共识已得到广泛接受。近期,美国胸科学会(ATS)年会中报告的多项研究进一步证实了吸烟及二手烟与慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺癌、哮喘、肺纤维化的密切关系。

　　中国学者的研究显示,吸烟和生物燃料均是COPD的重要危险因素,常引发严重的公众健康问题。一项群体分析显示,持续的烟雾暴露将导致COPD患者1秒用力呼气量(FEV1)下降。

　　肺癌最重要的发病原因是吸烟,美国SEER数据库1990年统计数字表明,86%的男性和49%的女性肺癌是由吸烟引起的。Mannino等进行的队列研究显示,中度或重度阻塞性肺病患者有高度发生肺癌的危险。被动吸烟者也有高度发生肺癌的危险,暴露于吸烟环境的非吸烟者血液和尿液中有烟草特异性致癌物,与无暴露者相比,肺癌发生危险增加24%。

　　暴露于吸烟环境可导致儿童肺功能降低,加重儿童哮喘发生危险。孕期吸烟可使产儿发生重症哮喘的风险增高。其母亲孕期暴露于吸烟环境的哮喘患儿发作的时间早、病程长、病情重。吸烟还与新发哮喘有关,经常吸烟的青少年患哮喘的风险较高。

　　另外,吸烟可以影响他汀类药物缓解老年人肺功能降低的疗效。吸烟与家族性肺纤维化疾病的发展有关,无症状性间质性肺病患者中,有吸烟史者发展为家族性特发性肺纤维化的危险增高。对于特发性肺纤维化患者,吸烟者生存期短于非吸烟者。

　　2. 戒烟的益处

　　无论吸烟史有多长,戒烟都能够延长寿命。50岁以前戒烟的人其后15年的死亡危险将较继续吸烟者降低一半。戒烟可以提高生活质量,改善自身健康,降低支气管炎和肺炎的发病率,降低肺癌和其他肿瘤、突发心脏病、卒中和慢性肺病的发生危险。戒烟的健康益处远远超过戒烟导致的轻微体重增加或情绪、心理问题。

　　据统计,戒烟可即刻产生健康裨益,戒烟20分钟后,心率、血压下降;12小时后,血一氧化碳水平降至正常;2周~3个月后,血液循环改善、肺功能增强;1~9个月后,咳嗽和呼吸短促减轻、肺纤毛恢复正常功能;1年后,冠心病危险较吸烟者降低一半;5年后,卒中危险降低;10年后,肺癌死亡率降至持续吸烟者的一半,其他肿瘤危险也均降低;15年后,冠心病危险与非吸烟者相同。

　　目前,戒烟药物有尼古丁替代疗法、盐酸安非他酮缓释剂以及尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰。伐尼克兰作为戒烟的新药,其作用机制与其他戒烟药物不同,它是一种选择性N型乙酰胆碱受体部分激动剂,能特异性地和α4β2亚型受体相结合,有受体激动剂和拮抗剂双重性质,其既可阻断吸烟的奖赏效应,又可减少戒烟后对烟草的心理渴求和戒断症状的产生。戒烟干预措施和辅助药物治疗使得戒烟成功率大大提高。

　　3. 医疗指导联合药物治疗可帮助患者戒烟

　　美国烟草使用和依赖治疗的临床实践指南指出,烟草依赖是一种需要重复干预的慢性状态,但有效治疗可以达到长期或持久戒烟的目的。医生需要给想要戒烟的患者提供指南证实有效的治疗手段,给没有戒烟意愿的患者提供简短的干预激发其戒烟的动机。

　　目前有多种有效的戒烟治疗药物,除禁忌症外,所有尝试戒烟的患者都应该使用。以伐尼克兰为例,在戒烟日前1周开始服用,第1~3天每天1片0.5 mg,第4~7天早晚各1片,第8天使用1 mg片剂早晚各1片至治疗结束,持续服12周。恶心是伐尼克兰最常见的不良反应,其他常见不良反应还包括睡眠异常、便秘、胀气、呕吐等,如发生不良反应,需要告知医生以便考虑减小剂量。尼古丁戒断症状可能在停止吸烟几小时开始,最多见于1~4天,持续3~4周,症状包括吸烟渴求、抑郁、失眠、焦虑、烦躁等。医生的随访和支持对于患者成功戒烟非常重要。

　　英国健康从业者戒烟指南建议,所有戒烟健康从业者都要鼓励和帮助吸烟者在恰当的时候使用伐尼克兰、安非他酮或尼古丁替代疗法等药物治疗。5A戒烟法是目前推荐的对愿意戒烟者的干预策略,即询问(Ask)、建议(Advise)、评估(Assess)、帮助(Assist)、安排随访(Arrange follow-up)。对来诊者询问烟草使用情况,建议所有吸烟者戒烟,评估每位吸烟者的戒烟意愿,进行动机干预,帮助提供基本信息,制订戒烟计划,鼓励使用戒烟药物,随访时提供鼓励和支持,若复吸,鼓励再次尝试。

　　4. 对处于不同戒烟阶段患者的建议和帮助

　　根据患者的吸烟状态及戒烟的意愿,分为正在吸烟的患者、戒烟失败但仍想戒烟的患者、戒烟并已停止使用治疗药物的患者、复吸并不再想戒烟的患者以及完成戒烟疗程成功戒烟的患者等几种类型。

　　医生在门诊中最重要的是采用5A法询问患者是否吸烟并建议其戒烟。应该建议所有患者戒烟,使用简短干预激发不想戒烟者的戒烟动机。强化正在吸烟者的戒烟意识,明确吸烟使人易患各种疾病,劝说其戒烟。

　　对于不想戒烟的患者,进行5R动机干预:即相关(relevance)、风险(risks)、益处(rewards)、障碍(roadblocks)、重复(repetition)。要尽量帮助吸烟者了解吸烟对其本人可能造成的短期和长期的负面影响及吸烟的环境危害,让吸烟者认识戒烟的潜在益处,并说明和强调那些与吸烟者最可能相关的益处,告知吸烟者在戒烟过程中可能遇到的障碍及挫折,并告知他们如何处理。防止复吸是戒烟过程中最重要的环节,可以采取简单或强化方案。每次与戒烟成功者见面时,都需要实施干预,包括祝贺并给予强烈支持,从而使其完全抵制吸烟。对于复吸者,要告知他们大多数人都是在经历过多次戒烟尝试后才成功戒烟的,医生停止吸烟的建议可以提高30%戒烟率。简短咨询(3分钟或更少)较仅仅建议患者戒烟更有效,使戒烟成功率加倍。在咨询的同时辅助药物治疗(非尼古丁药物如伐尼克兰或安非他酮、尼古丁替代疗法)是最有效的手段。指南一致建议医生评估和记录患者吸烟状况,建议吸烟者戒烟,评估戒烟意愿,帮助其戒烟并提供支持和药物治疗。

　　5. 伐尼克兰Ⅲ期临床试验进展

　　2003-2005年进行了两项大型多中心临床Ⅲ期研究,评价了伐尼克兰的疗效和安全性。共包括2052例患者,采用伐尼克兰和戒烟咨询相结合的治疗手段,将受试者随机分为3组,伐尼克兰、盐酸安非他酮及安慰剂组,治疗12周,随访40周,每周给与简短戒烟咨询。两试验主要终点结果一致,显示伐尼克兰是一种有效、安全并能良好耐受的戒烟药物。其短期和长期疗效优于安慰剂和盐酸安非他酮。

　　Jorenby等的研究中,伐尼克兰组9~12周有43.9%的受试者坚持戒烟,安慰剂组为17.6%,盐酸安非他酮组为29.8%。第9~24周,29.4%的伐尼克兰组受试者持续戒烟,安慰剂组和安非他酮组分别为13.2%和20.2%。伐尼克兰组由于不良反应而停止治疗的患者比例为10.5%,盐酸安非他酮组为12.6%,安慰剂组为7.3%。

　　Gonzales等的研究中,伐尼克兰组第9~12周的持续戒烟率为44.0%,安慰剂组为17.7%,盐酸安非他酮组为29.5%。第9~52周,伐尼克兰组持续戒烟率为21.9%,安慰剂组为8.4%,盐酸安非他酮组为16.1%。伐尼克兰降低了患者的渴求感、退出率及吸烟满足感,其安全性和耐受性良好。

　　戒烟者大部分会在第1年复吸,另一项临床Ⅲ期试验评价了伐尼克兰追加治疗12周对预防复吸的疗效。对于1927例吸烟者,伐尼克兰开放标签治疗12周后,64.1%的未吸烟者中1210人再随机接受伐尼克兰或安慰剂双盲治疗12周。结果表明,第13~24周,伐尼克兰组持续戒烟率显著高于安慰剂组(70.5%对49.65%),13~52周也显著高于安慰剂组(43.6%对36.9%)。因此,随访至52周,伐尼克兰追加治疗较安慰剂组有更高的持续戒烟率,同时再次证实了伐尼克兰的有效性、安全性和良好耐受性。