乙肝哪些表现提示耐药？

    目前通过哪些症状表现或者通过什么检查可以判断患者发生了耐药。

　　身体检测是最重要的，乙肝病毒感染之后，不同药物的耐药性发生有高有低，从目前临床的资料可以大概判断什么时候可能出现耐药，但是耐药的监测主要还是看DNA。

　　注意：如果病人治疗以后DNA阴转了检测不到，过了一段又呈阳性，那么此时就认为是出现了病毒学的耐药。

　　耐药这个概念包括几方面，一个是基因耐药，基因水平的耐药临床没有任何表现，DNA仍然检测不到，但是直接查病毒基因发现耐药基因的突变，比如拉米夫定，我们查到MDD的免疫株出现，就认为耐药出现了，随着耐药株越来越多，变成优势株，一定会有病毒，病毒就会阳性，这就是病毒学耐药。随着病毒学耐药出现，转氨酶可能有一部分会出现反弹，这叫生化学耐药。

　　为什么会发现耐药？

　　核苷酸类似物是一段和病毒类似的假的核苷酸，可以掺入到病毒复制的周期中，干扰了病毒的复制，从而达到治疗目的。耐药的发生实际有两个方面，一个是选择性耐药。所有的病毒在复制过程当中都会出现病毒的基因突变，会在体内产生很多的突变体，其中有一种就是针对耐药的，正常的时候看不到突变株，如果有毒的病株被杀灭了、抑制住了，有耐药性的突变株就会显现出来，这是选择性耐药。还有一种诱导性耐药，核苷酸类似物总是掺入到DNA链中，掺入过程当中会干扰病毒的基因，会使基因出现突变。这两种突变都会发生。对于乙肝耐药性的发生还是以选择性耐药方式为主，在体内已经有病毒的变异。

　　刚才说了个体化治疗中提到药物选择问题，如果在治疗之前先监测病人体内的耐药，比如发现了对拉米夫定耐药株存在了，我就不用拉米夫定。如果有针对恩替卡韦的耐药株存在了，我就不用恩替卡韦了，这也是个性化治疗的一个方向，我们也在做耐药性变异位点的研究，希望能够早期进行检测。大量核苷酸类似物出现之后，耐药是一个很大的问题，如果事先知道这个病人可能会出现哪类耐药的情部，就不用这种药物，就能让乙肝治疗再往前走一大步。