万谟彬教授谈慢性乙肝治疗药物的选择

　　干扰素和核苷类似物抗病毒各有什么特点？

　　主持人：现有慢性乙肝抗病毒药物主要包括干扰素和核苷类似物，他们各自有什么特点？

　　万谟彬：慢性乙型肝炎治疗近年来得到很大改善，抗病毒药物的种类也在增加，现在主要包括两大类，一类是核苷(酸)类，一类是干扰素。核苷（酸）类目前上市的药物有了4种，正在研究或即将上市的至少还有3种。

　　干扰素的特点是既可以直接抑制病毒，又具有免疫调节的作用，所以能够在抑制乙肝病毒复制的同时使病人达到免疫应答。在治疗的过程中，它的疗程是固定的。干扰素药物需要注射使用，降病毒的时间相对来说没有核苷（酸）类似物那么快，另外经济费用相对高一些，不良反应也大一些，包括了感冒、咳嗽、流感样的反应，以及周围血象的下降。

　　核苷（酸）类药物的特点是可以直接的抑制病毒，所以在临床上直接发挥作用，特别是病毒下降的速度很快，一个月、两个月就能明显见到效果，但是不具备有免疫调节的作用，因此来讲这类药物需要长期使用，此外此类药物只需口服用药，不良反应很小，费用相对来讲比较便宜。

　　主持人：已经上市的核苷酸类似物之间有没有什么区别？

　　万谟彬：现在已经上市的这几种药物，都是能够很迅速，强有力的把病毒控制住，同时能够带来肝脏炎症的改善，可以使ALT的水平下降到正常的范围之内，也能够使一部分e抗原阳性的病人e抗原消失或者转换，也提供了肝脏组织改善的证据。

　　相比较而言，拉米夫定应用的时间最长，上市到现在已经有8年多了，有很多的病人曾经用过这个药或者正在用，这个药抑制病毒的速度还是非常迅速的，改善肝脏炎症的情况也是非常明显的，也有取得组织学的改善，特别是对病情比较重的病人，如果有病毒复制用这个药同样是有效和安全的。总结来说，这个药作用明显，使用的经验多，非常安全。它也有一个缺点，就是在长期用的过程中容易发生耐药，而且耐药比例相对比较高，第一年使用有15％左右的人会发生耐药，所谓耐药就是在用药的过程中没效了，需要其他的药物来治疗，有一个说法叫挽救性治疗。

　　第二个药阿德福韦酯，这个药也能够很明显的抑制病毒，在抑制病毒的同时也能够使肝脏的炎症，转氨酶的指标改善，也能够使肝组织学改善，但是由于这个药使用剂量相对来讲不足，它每天用10毫克一次，因此抑制病毒不是非常强，比我们期望值要低一些，但是它还有一个好的特点它发生耐药的机会比较低，比如一年耐药可能只有1％到2％，因此长期使用比较适合，特别是对于需要长期治疗的，并且病毒水平不是非常高的患者，用阿德福韦酯同样可以把病毒降到要求的水平。这个药在使用的过程中要注意定期的观察，观察肾脏功能，对肾脏功能可能有一些影响。

　　第三个药是恩替卡韦，它有很明显控制病毒的能力，在抑制病毒的同时可以使肝脏的炎症改善，也可以使转氨酶的指标改善，这个药在运用的过程中发生耐药的比例也是比较低的，也是我们常常会选择的核苷类的药物之一。

　　第四个药物是替比夫定，根据全球研究的情况来看它能够具有很强抑制病毒的作用，而且转氨酶的指标和肝脏组织学的指标下降都非常明显，肝活检的证据可以证实组织学下降非常明显，一年可以使病毒下降6到7个log。另外可以使e抗原阳性的病人发生血清学转换，比例是比较高的，比恩替卡韦和阿德福韦酯高，在核苷酸和核苷类似物里目前数据是最高的，和拉米夫定随机双盲对照里面一年的血清学转换率可以达到30%，如果对这些病人进行分类，比如ALT水平比较高的患者，e抗原的血清转换，也就是出现e抗体的比例还可以达到更高，也就是意味着可以在长期治疗的过程中把疗程相对缩短，而且比较安全。