抗病毒治疗基于循证医学

由于种种原因，慢性乙型肝炎治疗还较混乱，至今能充分认识和接受“抗病毒为主”治疗新策略的病人只有1/3左右，能认可并采取这种新策略为病人治疗的医生也不到半数。如何正确认识抗病毒治疗的意义呢？

　　治疗乙肝从传统的保肝降酶为主的对症治疗，发展到以抗病毒为主的综合治疗，是乙肝治疗策略的重大转变，对控制和阻止疾病进展显示了良好的作用。

　　病因治疗是黄金规则。乙肝病毒(HBV)的复制是慢性乙肝恶化和进展为肝硬化、肝癌的主要原因。有可靠资料显示，直接反映HBV复制的HBV DNA水平与 肝组织病变严重程度及活动性呈正相关，经抗病毒治疗后，随着HBV DNA水平下降，肝组织学活动指数（HAI）也明显下降。台湾学者对慢性感染患者随访13年的结果证明，持续高载量HBV DNA者（>104/拷贝/mL）发生肝硬化和肝癌的相对危险度明显升高。因此，国内外制订的慢性乙肝治疗共识，都一致认为其治疗目标是最大限度持续抑制和消除HBV，从而减轻和防止肝炎病变进展，减少和预防发展为肝脏失代偿、肝硬化和肝癌，提高生活质量和生存期。我国指南更明确指出：“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。”

　　自从干扰素，特别是拉米夫定和其他核苷类似物先后广泛用于乙肝抗病毒治疗以来，凡是接受规范治疗的慢性乙肝病人，大多有效抑制了病毒的复制，肝功能长期稳定，病情也不再发展，生活质量明显提高，并多能坚持日常工作。近年来，由于增加了聚乙二醇干扰素（长效干扰素）和新的核苷类似物，医生和患者有了更多选择，疗效也进一步提高。我们这些长期从事肝病诊治的专科医生，从这几年临床实践中，深深感到接受规范抗病毒治疗病例与不接受规范抗病毒治疗病例，情况确实大不一样。早治早得益，晚治晚得益，长期治疗终身得益。我在近年倡议和发起建立了《宁波市肝健康俱乐部》后，更高兴地看到愈来愈多的慢性乙肝患者主动要求接受抗病毒治疗，治疗受益者进一步树立了长期治疗的信心。

　　尽管国内外在慢性乙肝治疗研究方面不断取得新的进展，包括新的药物不断开发和应用，新的经验不断总结和交流，但慢性乙肝治疗的难题依然还未完全解决。目前已被批准的两种干扰素和四种核苷类似物都还与理想药物存在相当大的差距。

　　例如干扰素的缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。目前认为长效干扰素优于普通干扰素，但价格明显提升。核苷类似物的缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清转换率低（但替比夫定较高），疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异（特别是拉米夫定），疗程不足易出现复发。我们屡见一些病例，中途擅自停药，结果导致病情恶化。正因为现有抗病毒药物还存在上述种种弊端，以致目前仍有一些医生和病人习惯于传统的保肝降酶治疗，而对以抗病毒为主的新治疗策略一时难以理解和接受。所以关键在于合理应用，扬长避短，才能取得更好的疗效。