几个临床治疗慢性乙肝医患共同关注的几个问题

        一、 如何选择干扰素或拉米夫定治疗。主要从二者的疗效和不良反应两个方面进行比较。据多数文献报道，目前仍把干扰素作为治疗慢性乙肝和慢性丙肝的首选药物。

        二、 拉米夫定与hbv变异。据统计拉米夫定（贺普丁）治疗7个月后就可以产生hbv变异。且服药时间越长，变异率越高。关于这一情况需要认识的问题：
         1） hbv变异的自然发生和变异株感染率。变异是自然界物种普遍存在的现象，是生物适应环境谋求生存的重要方式，对遗传进化具有重要意义。已知的hbv可能有7种基因（a－g）。慢性乙肝表达感染hbv变异核心的机理不同，因此应有主观的判断。
        2） 病毒变异的机制。主要是hbv中半衰期短、复制率高、逆转录酶缺乏校正功能，病毒复制错配早，以及选择性压力作用的结果。
        3） hbv变异的临床特点。血清转氨酶（alt）在复常后重新上升，hbvdna／hbeag转阴后再次转为阳性或水平升高，临床症状或轻微甚至缺乏。通过基因芯自测定可确定病毒变异的存在和位点。部分应用拉米夫定的病人如治疗中出现转氨酶升高应注意排除非hbv变异的可能性，如病情发展、其它疾病或治疗不规则等。
       4） hbv变异的治疗(ymdd)。一旦出现hbv变异株后，如何处理尚有不同意见：
       ① 72%的临床医师认为应继续拉米夫定治疗。其理由是药物能抑制hbv野生株的复制。可减轻或延缓肝纤维化的发生，并有15-20%的病人仍可出现hbeag/hbeab的转换。
        ② 加用其他抗病毒药，如阿德洛韦或α-干扰素等。
③ 终止拉米夫定治疗。除肝功能失代偿病人外可逐渐停药，但应密切注意病情变化，并予适当处理。
        5） 慢性乙肝伴有肝硬化患者的处理。一般而言，这类病人如证实仍有病毒复制或肝功能异常，可作为拉米夫定的治疗对象。但是如为失代偿性应谨慎使用，凡有严重黄疸和出血者需要严格掌握停药指征，并采取积极措施防止病情的突然恶化。

        三、 免疫耐受状态的处理。这是迄今尚未解决的难题。现有的抗病毒治疗方案原则上都不适用，但不予处理则会加重病情的发展。因此如何打破免疫耐受状态引起普遍的重视。已经提出细胞因子、免疫效应细胞(ctl)及治疗性疫苗。此外如三联疗法和中医免疫辩证治疗等都有一定的效果，但需再经严格的临床试验以证明其确切的疗效。

        四、 病毒性肝炎中药辩证分型的新草案。中华中医学会内科肝胆专业委员会提出新的辩证分型方案，将慢性乙肝和丙肝的中医证型结合起来，并且尽量与国际与国家制定的有关标准靠拢，新的分型方案与原来方案作了部分修改，将慢性肝炎分为正虚邪留证、肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、肝血瘀阻证。正在广泛征求拟在临床试用。