治疗乙肝要搞“差别对待”
龙生九子,各有不同,乙肝病人也要“差别对待”,不能简单地“一刀切”治疗。对于普通慢性乙型肝炎患者,《指南》认为抗病毒治疗是关键,只要有适应证且条件允许,就要进行抗病毒治疗。但对于一些特殊乙肝人群来说,则需综合考虑多方面因素,再“个别问题,个别解决”。
儿童、孕妇、肝硬化、肿瘤、肝移植患者这五类特殊人群在乙肝治疗中尤其需要“注意”和“被注意”。由于这五类人群,“小的小、孕的孕、病的病,”有其自身的特殊性,无论抗病毒与否,必须以安全为先。因为这些人身体的“家底薄”,经不起“穷折腾”。如果经医生诊断,确实需要进行抗病毒治疗,选药要首先考虑那些副作用少、安全性高、临床应用时间场的药品。一旦选错药物,对于这些弱势的特殊人群来说,无疑是“往伤口上撒了把盐”,有可能造成屋漏偏逢连夜雨的结局。
特殊人群1:儿童
大多数感染乙型肝炎病毒的儿童处于免疫耐受期,这个时候乙肝病毒和免疫系统暂时还能“和平共处”,所以并不需要特殊治疗的。即使治疗,效果也不会很理想。如果孩子出现了肝功能异常,确实需要抗病毒治疗的话,临床医生更倾向于使用口服核苷类药物。因为干扰素类的副作用相对比较大,一般不建议使用。
目前,国外已经批准了拉米夫定用于儿童乙肝治疗。但是由于我国没有拉米夫定的儿童使用剂型,如果孩子需要治疗,必须得在家长充分理解和配合的情况下,使用成人剂型进行治疗。
由于核苷类似物的治疗时间比较长,一般需要3-5年甚至更长,儿童进行抗病毒之前更要慎重。而且相对于成人患者,儿童主观配合治疗的态度比较差。刚开始时,孩子可能会迫于压力乖乖吃药;但随着时间的推移,他们可能会背着父母“三天打鱼两天晒网”,断断续续吃药甚至停药。而且要注意定期随访和监测,在这方面,家长一定要起到监督的作用,不能掉以轻心。
因此,儿童进行乙肝治疗需紧贴“三步走”原则:第一步,观察是否需要治疗;第二步,选择安全性高的药物;第三步,进行密切观察治疗。
特殊人群2.育龄期妇女
怀孕是乙肝人群中一个非常现实的焦点问题,很多乙人家庭都紧盯着“育龄期乙肝女性能否怀孕”和“是否会发生母婴传播”这两个问题追着医生问。
医生认为“如果育龄期妇女想怀孕,需要根据育龄的乙肝患者的肝病的情况、个人的愿望、家庭计划来综合的考虑,医生给予你的可能也是一部分关于医学上的意见。”
育龄期女性乙人可以按照自身的病情和家庭计划,经过与医生协商后决定是否要怀孕和治疗。如果是一个轻度患者,可以先受孕,而不用进行抗病毒治疗。中度患者但没有发生肝硬化,可以考虑先治疗再受孕。如果一个重度乙肝患者一定要生育,或者在肝病的进展期发现自己怀孕了,而这个孩子又是一个珍贵儿,可以在孕前孕期分娩的过程当中进行抗病毒治疗。
目前,解决乙肝病毒母婴传播的最好策略就是注射乙肝疫苗,它的保护力能够达到95%左右,但是仍有一些体内病毒含量高的孕妇有可能把乙肝病毒传染给婴儿。如果孕妇在妊娠后期和生育过程中,体内HBV DNA水平高达6次方以上,可以使用拉米夫定或替比夫定降低乙肝病毒含量,从而提高母婴阻断的成功率。
特殊人群3.肝硬化患者
当肝炎“升级”成肝硬化,肝硬化患者最迫切的任务就是要抗病毒,但抗病毒不能乱来,要“有理可遵,有法可循”。教育提倡因材施教,肝硬化抗病毒也需“区别对待”。肝硬化一般分为代偿期和不代偿期,阶段不同,用药也不同。
对于代偿期的肝硬化患者,抗病毒治疗过程中,首要关注的是安全性,核苷酸类似物都适用。其中,拉米夫定有10年的上市经验,被医生公认为所有抗病毒药物中安全性最好的药物,同时在肝硬化患者的治疗方面,研究证实,在拉米夫定3年持续治疗期间,减少了50% 肝癌、肝硬化的发生。由于干扰素有可能导致肝功能失代偿等并发症,应该十分慎用。如非用不可,则需密切监测,一旦肝功能出现波动,就要考虑停药。
失代偿期肝硬化的患者,会出现腹水、黄疸等情况,通过抗病毒治疗,可以保护好残余的肝细胞,为患者下一步的治疗做好准备。由于这部分患者存在着肝脏功能衰竭的风险,所以禁止使用干扰素,只能选用核苷类似物。有鉴于这部分患者可能需要终身治疗,选药时还需考虑安全性、疗效和费用等情况。
特殊人群4:肝移植
肝移植手术的日益成熟为很多肝病患者带来了“柳暗花明又一村”后的希望,但是在我国约有80%以上的需要肝移植的患者都是乙型肝炎患者。这类患者如果不能有效控制乙肝病情,即使移植了新的肝脏,到头来也只是“竹篮子打水一场空”,图做无用功。因为如果乙肝病毒从“旧肝脏”搬迁到“新肝脏”迅速适应环境后进行高速复制,那移植后的新肝脏很快就会受到侵害。
因此,对于中末期的患者,临床医生推荐肝移植前用核苷类药物进行预防性的治疗,使患者的HBV DNA水平下降甚至转阴。《中国乙型肝炎防治指南》指出,在移植手术前1-3个月,应该开始服用拉米夫定。移植后,使用乙肝免疫球蛋白联合拉米夫定或拉米夫定联合阿德福韦,能有效预防感染乙肝病毒。由于乙肝免疫球蛋白非常昂贵而且来源不充分,使用核苷类药物跟它联合进行治疗,可以有效的控制病毒又能减少乙肝免疫球蛋白的使用量。
此外,手术后需要长期进行肝炎抗病毒治疗,但理想疗程还待进一步确定。从多年的乙型肝炎患者肝移植的临床经验来看,有效的抗病毒治疗是可以明确的提高移植者的生存率。
特殊人群5:肿瘤
这两年随着肿瘤的发病率上升,临床医生发现很多肿瘤病人同时也是乙型肝炎患者。在这些肿瘤病人进行治疗的过程中,一旦乙型肝炎爆发,无疑是雪上加霜,病情有可能急转直下。在这种情况下,如果对乙肝病毒听之任之、放手不管,只能面对两种无情的结局:一种是乙肝病毒复制活跃,肝功受损,造成乙肝更加严重;另一种是由于乙肝复发导致整个化疗或者其他相关治疗无法进行,造成肿瘤危及生命。
因此,“乙肝”和“肿瘤”一肩挑的患者,不能顾了“肿瘤治疗”失了“乙肝防治”,结果赔了夫人又折兵。目前,国内外多个肿瘤方面的指南指出,对于要进行化疗、放疗或其他相关治疗的患者,都应该进行乙肝五项和HBV DNA监测。根据检测结果,可进行预防性用药或者合并用药,确保能进行正常的肿瘤治疗。同时,这样也可以避免在这个治疗过程当中乙型肝炎的复燃。尤其是血液系统中的淋巴瘤这样的患者要注意,这是药物使用后乙肝患者高危人群。由于,肿瘤患者自身的特殊性,选用乙肝药物时,安全性需要特别关注。
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