乙肝抗病毒治疗的几点思考

　　乙肝抗病毒治疗是乙肝治疗的正确之路。但是在抗病毒治疗中，影响治疗效果的因素有很多。有五千二百多个咨询肝病和感染病的病例记录在我的个人网站上，其中核苷类药物抗乙肝病毒治疗不当、并造成多药耐药等不良后果的一些典型病例被我复制和保存了下来。在乙肝抗病毒治疗过程中，有几点值得思考。

　　第一，乙肝抗病毒治疗是否及时？比如，有个病人的病毒基因定量始终在106拷贝/毫升以上，转氨酶一直轻度异常，说明肝脏因病毒高复制而渐进性地受损伤，且长达9年之久！台湾学者对三千多例30岁以上乙肝病毒感染者进行了长达13年的观察，发现若病毒持续高水平复制，即使转氨酶正常，乙肝患者的肝硬化的发生率也要超过35%！肝癌的发生率近15%！若病毒量在300拷贝/毫升以下，肝癌的发生率则呈10倍下降，足见尽早抗病毒治疗的重要性。

　　第二，初始治疗选药是否最优？欧美肝病学会制定的慢乙肝诊治指南，建议拟采用核苷类药物初始治疗的患者，把强效和低耐药的恩替卡韦和替诺福韦作为一线用药。根据我国实际情况，中华医学会肝病和感染病学会修订的2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》则指出：“如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。”

　　第三，患者家族成员的肝癌史是否得到足够重视？如前所述，慢乙肝患者病毒载量越高、病程越长，发生肝癌的风险性越大；最近研究还证实，病毒复制被有效抑制之后，可以大大降低肝癌的发生率；另外，还有研究结果显示，有肝癌家族史者，发生肝癌的风险远远高于无肝癌家族史者。因此，该病例的乙肝病毒高复制与肝癌家族史必须一并得到重视。值得一提的是，另一类抗乙肝病毒的药物——干扰素，尚具有一定的防癌和抗癌作用。我在给这位患者下“猛药”的基础上再联合干扰素，就是基于防癌变的考虑。

　　第四，乙肝抗病毒治疗方案是否最优？优化治疗是否及时？患者使用拉米夫定之后长达10个月病毒仍然可测，显然属于应答不佳，此时耐药变异检测的阴性结果也就失去意义，应当根据病人实际情况尽早更改治疗方案，即“优化治疗”。对于使用着高耐药抗病毒药物者，不仅要及时和尽快“优化”，还要慎重制定优化方案。这名患者初始治疗未能优选药物，是疗效不佳的原因；发现效果不佳后采取了加用阿德福韦的优化方法，结果病毒还是没有得到有效抑制，不得不再次更改治疗方案为两粒恩替卡韦加一粒阿德福韦。这个过程不免让人感到“一步不慎、步步难行”的无奈。

　　我国在核苷类抗乙肝病毒药物的应用方面还存在不少问题，涉及患者、病毒、药物和医生诸多方面，本文难以一一阐明，在此仅强调一点：为了提高乙肝抗病毒治疗效果和减少耐药，初始正确选药是关键。