对乙肝检查结果如何正确分析?
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
一位女网友的情况:我打干扰素已经595针了,病毒阴性、肝功正常已经2年,转为小三阳已经一年9个月了。我的问题是:表面抗原这么低,就那么一点点(20100831 HBsAg:0.92 ;20101123 HBsAg:0.93),为什么没太大变化了?能不能接着用干扰素把它彻底消除下去?说不定在坚持一段时间,有这个可能?
针对这位女士的情况,我不知道上面这位女士检查表面抗原用的是什么试剂,可能参考的阴性值是0.5单位。她干扰素治疗早已达到疗效三终点,为追求表面抗原阴性,干扰素多注射了近300针。最后就差了“那么一点点”,还想继续坚持下去。那么一点点,就那样重要吗?我们究竟应该怎样来看“那么一点点”?
生物学试验的结果能分毫不差吗?
在日常生活中,大家比较习惯物理计量,秤斤计两,量尺算寸,可以分毫不爽。身体检查的数据却不是这样,你量血压或测体温,即使所处的条件大体相同,每次的结果能完全一样吗?
试验用的试剂和方法不同,参照值也不一样;不同批的试验条件不可能完全一致,结果当然会有些差异,所以生物学试验都允许有一些误差,同一份血清标本做出的结果可以有些不一样。
验单上的数据都有用吗?
医疗应该是福利事业,但我国当前许多公立医院的领导还把医疗活动作为市场行为。
大多数人肝功检查只需要转氨酶、胆红素和白/球蛋白,有些人还需要碱性磷酸酶和转肽酶;血常规只需要红细胞/血红蛋白、白细胞和分类、血小板数;乙肝“两对半”只有5项。其他项目其实大多是为医院创收的。
怎样看“两对半”的定量?
国产试剂不统一,不同医院的检查结果不能相互比较;在同一医院检查的结果可以前后比较,但数值较小拉不开,上升或下降差异都不会很明显。
国际统一的是雅培试剂,一般试剂只是半定量,只能看个大概,从多次检测的结果中才能判断是否有降低;雅培精确试剂 “大三阳”患者的表面抗原大都在几万到几十万的范围;“小三阳”患者大都有几千单位,精确试剂其实只是更灵敏、而非真正精确。
表面抗原0.9与0.5其实并无不同,上面那位网友为追求“小三阳”转阴,干扰素已经打了595针,冒着潜在不良反应的风险,苦苦不愿结束,就是为了一点点零头!
怎样看“大、小三阳”?
区分清楚“大、小三阳”很重要。如果是“大三阳”肝炎,年轻人大都愿意用干扰素治疗;但如果是“小三阳”病毒已经变异,容易复发,抗病毒一般以选择核苷类药长期治疗比较稳当。
体内的乙肝病毒并不纯,常是一些不同的病毒株的群体。刚发病的“大三阳”肝炎,绝大多数是E抗原阳性的病毒株;病期迁延长久了,即使仍是“大三阳”,就不一定E抗原阳性的毒株仍占大多数。譬如病毒是6次方,雅培半定量E抗原大约应该600~800单位,如果你只有80单位,虽然是“大三阳”,其实变异病毒占了90%,以“小三阳”病毒占优势,你还是用核苷类药比较稳当。
怎样看验单上HBV DNA的结果?
验单有2种数据单位:一种是拷贝数,如1.00+E08,意思是每毫升血清有100,000,000(1亿)个病毒(个数即拷贝数);另一种数据单位是每毫升中的国际单位(IU),1 IU = 5.8拷贝,譬如你验单的结果是200 IU/ml,实际是1毫升中有1,160拷贝。这2个数据是病毒数量的2种不同表达方法。
乙肝病毒每1.2天有半数被免疫清除,又有相近数量的病毒由肝细胞复制补充,清除的与补充的未必绝对相等,可能会有较大的波动。所以少数几倍(+E前面的数字)的差别并无意义,主要看有多少次方的升高或降低。
怎样看血常规中血小板的计数?
脾脏的功能之一是清除衰老的血细胞,肝硬化患者脾脏肿大,脾功能增强,会把没有衰老的血细胞也清除掉,这叫做“脾功能亢进”。因为正常血小板的寿命只有几天,最容易减少,正常每微升血液中有15万以上,但血小板是血细胞中最难准确计数的,同一天检查相差1、2万是常有的事,不要几百、几千去比较。
转氨酶是肝功能吗?
我们一般都把两种转氨酶叫做肝功能,其实只反映肝细胞的炎症程度,当肝细胞发炎肿胀时,细胞里面的转氨酶会透过细胞膜漏出来。急性肝炎时漏出的多,血清中可以有几千单位;慢性炎症漏的少,如活动性肝硬化一般只有几十到一百多,可见炎症重不能完全等同于病情重,当然同是急性肝炎,转氨酶几千的比几百的炎症要重的多。炎症也是病情的一种表现,但不是最重要的表现,由不同程度的肝纤维化发展到肝硬化,那才是重要的病情变化。
然而,炎症是肝细胞将被破坏;纤维化是破坏的肝细胞正在修补。都是肝细胞的病变,并不是肝细胞的功能,但全世界都这样叫,我们也只好继续错下去。
转氨酶升高的幅度就是肝细胞炎症的程度,肝细胞的炎症是免疫清除病毒的表现。有两种炎症:一种由细胞毒性T淋巴细胞执行,乙肝病毒在肝细胞里面,淋巴细胞清除病毒,必须先破坏肝细胞,所以这种淋巴细胞叫做细胞毒性T淋巴细胞;另一种由促炎症细胞因子执行,这种细胞因子可以进入肝细胞,并不破坏肝细胞,干扰素治疗中激发的转氨酶适度升高,有利于抗病毒效应。
真正的肝功能是什么呢?
肝脏相当与人体的化学工厂,肝细胞的功能是新陈代谢,包括十分复杂的功能项目:合成人体需要的养分;分解复杂的物质成为人体能利用的成分;清除人体产生的各种废物;转化无用的物质使其有用;把糖类变成能量供应人体每天的需要,等等。
现在临床常规能做的肝功能试验还非常少,白蛋白和凝血酶原只能由肝细胞合成,这两种物质的水平,才真正反映肝细胞的合成功能。凝血酶原的半减期只有几小时到几天,最能及时评估肝细胞功能,所以看作是诊断肝衰竭和失代偿的金标准。
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