核苷类药物发生耐药有什么危害
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
网上有不少网友提问核苷类药的耐药问题,因为涉及分子病毒学,不是学医的人不好懂,所以“十分困惑”。有些网友知道核苷类药只有两类(核苷和核苷酸),同一类药会交叉耐药,于是有的网友忧心忡忡:“如果两类都耐药,我还会有治吗?!”
当前用核苷类药治疗的患者非常多,耐药的也不少,现实确是严峻。下面我来为大家说说耐药。
当前耐药的患者为什么这样多?
尽管许多核苷类药都会发生耐药,其实现在近90%的耐药位点都是拉米夫定的位点(即204和180)。为什么会这样呢?一是因为拉米夫定耐药发生率最高,每年以20%递增;其次是因为交叉耐药,现在上市的4种药中有3种是核苷(拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦),都会发生相同位点的交叉耐药;再一点似乎有些奇怪,有些人根本没有用过拉米夫定,却也发生了204和180位点的耐药,这到以后的博文再说。
阿德福韦是核苷酸,与拉米夫定不交叉耐药,拉米夫定还没有耐药时换阿德福韦单药, 3年只有3%耐药;但拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药,1年内就有近10%会耐药(236和181位点)。
既然拉米夫定是耐药的主犯,干脆“枪毙”不用算了。但现在国内用拉米夫定的患者还是最多的,它价格便宜,效果也不差,最重要的是它上市10年,没有发生过重要的不良反应,应该说,它是最安全的。
既然我们需要用它,应该来检讨过去造成大量耐药的原因,作为今后的教训。
估计当前拉米夫定耐药的总有许多万人,因为核苷类药开始临床应用的头5、6年,只有拉米夫定一种药,发生耐药了其实还有别的办法可想,但当时因众所周知的原因,耐药了还大力推动继续用拉米夫定,以致在阿德福韦上市前已经积累了数以万计的拉米夫定耐药。
不规范用药是第二个重要的耐药原因,其中有种种表现:有人用拉米夫定像用胃痛片一样,转氨酶高了就吃,转氨酶正常了就停药;有人从不做检查,想起来就吃,但也常常忘记;还有转氨酶正常了,减量2天1片或1天半片……。还有其他表现,并非全是患者的过错,对此大家心知肚明。
不规范用药是个大题目,有许多原因和许多表现,是我国当前的一种顽疾,不只是发生耐药,还会影响疗效。
耐药是怎样发生的?
(我写这一小段花了2个小时,请你看几遍,实在看不懂,是我没有写好,跳过去算了。)
病毒复制:乙肝病毒(HBV)是一条很长的脱氧核苷酸(DNA)链,其中一段是编码聚合酶(P)的基因,基因是DNA链,编出来的聚合酶是一条氨基酸链。聚合酶的作用是把核苷聚合成病毒DNA链,这是病毒复制中关键的一步。
用一个算式概括:DNA-P基因 → 指导合成聚合酶的氨基酸链 → 聚合酶把脱氧核苷酸聚合成HBV DNA = 完成病毒复制的关键步骤。
在聚合酶中有4个氨基酸连在一起的一个小段:YMDD(字母表示的是不同的氨基酸)是聚合活性最强的小片段。
药物作用:核苷类药抗病毒的治疗作用,是药物核苷酸(NA)掺入到病毒DNA链P基因的某一个靶位(位点)。如拉米夫定的核苷掺入到其中编M氨基酸的位点,病毒DNA就从这一点断裂了。抗病毒治疗就是这样来抑制病毒复制的。
耐药变异: 病毒为了生存,在复制中把氨基酸M变异成氨基酸V或氨基酸I,变异了的YVDD或YIDD对拉米夫定核苷没有亲和力,也就是说对拉米夫定不敏感,这就是对拉米夫定耐药了。
耐药是怎样发展的?
HBV DNA在肝细胞里有不同的生长过程,在细胞核里的是病毒的祖宗cccDNA,由cccDNA复制出DNA链。
我们把没有变异的病毒株叫野毒株,核苷类药从开始服用,就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株,它们会转变成耐药变异的cccDNA,贮存在细胞核里。随着治疗的进行,野毒株被核苷类药抑制了,耐药变异株不会被抑制,数量越来越多,耐药的cccDNA也会累积,会产生更多的耐药毒株。变异株逐渐超过野毒株而处于优势,开始血清病毒水平还没有增高,还不能检查出来时叫做“基因耐药”。
后来变异毒株数量迅速增多(反弹),再后就有肝炎复发,才是“临床耐药”。
发生耐药后有什么危害?
某种核苷类药发生了耐药变异,不只是减少了一种可用的药物,会牵连其他多种核苷类药。譬如拉米夫定耐药了,对同一类的替比夫定和恩替卡韦都会交叉耐药;对不同类的阿德福韦虽然没有交叉耐药,却也提高了耐药的发生率。以后还要长期用核苷类药,你治疗的路就很窄了。
在核苷类药治疗过程中已经有效的肝炎患者,不幸发生病毒耐药变异,病毒就会反弹。“大三阳”肝炎患者,E抗原就会延迟转阴,已经转阴的可能逆转阳性。
因为病毒水平反弹增高,原有的治疗效果随耐药的出现而迅速消失,病情迟早会加重,肝炎都会复发。病情加重急剧的,血清转氨酶飙升,甚至出现黄疸。
肝组织病变会恶化,在慢性进展性肝病患者,如果肝细胞急速破坏,会发生急性肝衰竭,可能出现灾难性结果。
耐药变异后肝细胞炎症活动加剧,肝炎的患者可能向肝硬化进展;肝硬化的患者中肝癌的发生率也会增高。
每一位正在服用核苷类药的病友,都要对发生耐药有积极的预防意识,对可能会发生耐药的风险要心里有数,才能自觉去预防。如何预防?严谨点说:怎样才能最大限度的降低耐药发生率?
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