核苷类药长期维持治疗肝硬化还会恶化吗
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
一位境外网友:请问“小三阳”的慢性乙型肝炎合併代偿性肝硬化,肝功能不正常,HBV DNA大約在4~5次方,经过长时间至少3年以上核苷类药物抗病毒治疗,沒有出现耐药,其預后通常是怎样的?有多少机率能HBsAg转阴?有多少机率是维持小三阳,而HBV DNA和肝功能能长时间保持正常?有多少机率会出现肝硬化恶化或出现肝癌?
当前乙肝肝硬化患者不少,绝大多数都是被耽误的。知道有“大三阳”或“小三阳”,因不重视定期检查而没有阻断病情的发展。多数患者是由体检查出来的,属于“代偿性肝硬化”,工作生活还没有大影响。主要是前景不明,心事沉重。
已经由肝炎发展到肝硬化了,当然不是一件轻松的事。上面那位网友的问题概括得很好,我应该把问题实实在在说清楚。
肝硬化后的肝脏变成什么样了?
肝脏是人体进行新陈代谢的“化学工厂”,人体主要的营养代谢和能量代谢在肝脏。
正像化学工厂,肝内有许多管道。一般内脏只有动脉和静脉两种管道,肝脏除动静脉外,还有胆管和门静脉。肝细胞由门静脉吸收肠管的初级营养成分;改造和精制后的人体必需营养分子,从肝细胞分泌后通过肝静脉回流心脏而分布全身;肝细胞分泌的胆汁通过胆管进入肠腔。一个肝细胞就相当于一个车间,肝细胞内的不同亚细胞结构,相当于车间的不同机床。
肝细胞复杂的功能要求与这些管道之间有精密的联结。
现在不幸患了肝硬化,许多肝细胞消失而被纤维组织代替,生活的肝细胞的正常排列被纤维化打乱了;与管道之间的精密联结也被破坏了。
如果现在转氨酶还升高,表示肝内还有炎症,肝细胞还在破坏,肝纤维化还在增加,肝硬化的病变还在发展加重,此时称之为“活动性肝硬化”,即代偿期的活动性肝硬化。
活动性肝硬化为什么必需抗病毒治疗?
肝硬化还有炎症活动,炎症活动是由乙肝病毒引起的,只有抗病毒治疗才可能抑制病毒复制,才可能消除炎症活动使病变不再发展,从而阻止病变发展为“失代偿性肝硬化”。
抗病毒治疗可以用干扰素或核苷类药,年轻患者一般较适应干扰素;老年和病情较重、或有门静脉高压合并症的患者适应用核苷类药。今天,我们只讨论核苷类药。
核苷类药控制了病情,怎样才能长期稳定?
已经用核苷类药治疗几年了,现在病毒检不出,转为“小三阳”,肝功能正常。
代偿性肝硬化多数是中年人,还有几十年的人生道路,会有一些可变因素。病情能不能长期稳定,看你怎么控制这些因素。
用核苷类药的基本原则是“长治久安”,只有长治,才能久安。
停药反弹病情可能突然加重,对肝硬化患者可能是灾难性的,过去各地都有过这样的教训。因为有此顾虑,当前对肝硬化患者用核苷类药很少停药。
长期用核苷类药,病情还会恶化吗?
代偿性肝硬化患者如果没有糖尿病,没有门静脉高压的合并症(胃食管静脉曲张、脾功能亢进)。如能长期维持治疗,定期复查,不耐药,不停药,不饮酒,不用伤肝药物。可以长期控制病毒复制,长期维持“小三阳”。
在继续控制病毒复制的状态,肝纤维化可有小部分逆转,胃食管静脉曲张和脾功亢进会有一些恢复,肝硬化一般会有所好转,绝少可能发生肝功能失代偿(如出现腹水,就是预后不良的“失代偿性肝硬化”)
因而,如果没有其他疾病,能够长期保持亚健康状态,极大多数人能长期正常工作和正常生活。
肝硬化时营养代谢和能量代谢功能不同程度地降低了,人体的活动能力当然会受不同程度的限制。所谓肝功能代偿,并不是什么都能做,而是有一定限度的代偿,比如你可以捧篮球投篮,却不能参加比赛。别人挑一百斤走一百里,你只能挑七、八十斤但同样能走一百里,如果超负荷、或是意外的肝伤害,就会失代偿,你就走不到一百里了。
长期用核苷类药,还会得肝癌吗?
如没有接受抗病毒治疗,病毒继续复制,肝脏炎症继续存在。活动性肝硬化发生肝癌的机率每年有1%~4%,炎症是肝硬化癌变的促发因素。
核苷类药治疗恢复并在继续治疗的患者很少发生肝癌。近3年在我门诊治疗的肝硬化患者中有十余人发生肝癌,其中有3人是已经核苷类药治疗病情恢复的,但没有登记这几年中我一共看过多少肝硬化患者,粗略估计有500人吧,癌变的比率是很小的。
虽然抗病毒治疗后癌变的很少,因为肝癌是恶性程度很大的肿瘤,仍然必需警惕,必需每6个月检查B超和甲胎蛋白,肝癌发现时如小于2公分是可能根治的。
长期用核苷类药,表面抗原会阴转吗?
核苷类药对HBsAg没有清除作用。在我的患者中有长期用拉米夫定6~10年还没有耐药的,HBsAg消失的也只有寥寥几人。
核苷类药能快速抑制病毒复制,从而稳定病情。但对病毒抗原没有直接作用,E抗原转阴一般需要3、4年,表面抗原的转阴就更困难了。
重复强调一次,用核苷类药的基本原则是“长治久安”,只有长治,才能久安。
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