核苷类药长期维持治疗肝硬化还会恶化吗

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　一位境外网友：请问“小三阳”的慢性乙型肝炎合併代偿性肝硬化，肝功能不正常，HBV DNA大約在4～5次方，经过长时间至少3年以上核苷类药物抗病毒治疗，沒有出现耐药，其預后通常是怎样的？有多少机率能HBsAg转阴？有多少机率是维持小三阳，而HBV DNA和肝功能能长时间保持正常？有多少机率会出现肝硬化恶化或出现肝癌？

　　当前乙肝肝硬化患者不少，绝大多数都是被耽误的。知道有“大三阳”或“小三阳”，因不重视定期检查而没有阻断病情的发展。多数患者是由体检查出来的，属于“代偿性肝硬化”，工作生活还没有大影响。主要是前景不明，心事沉重。

　　已经由肝炎发展到肝硬化了，当然不是一件轻松的事。上面那位网友的问题概括得很好，我应该把问题实实在在说清楚。

　　肝硬化后的肝脏变成什么样了？

　　肝脏是人体进行新陈代谢的“化学工厂”，人体主要的营养代谢和能量代谢在肝脏。

　　正像化学工厂，肝内有许多管道。一般内脏只有动脉和静脉两种管道，肝脏除动静脉外，还有胆管和门静脉。肝细胞由门静脉吸收肠管的初级营养成分；改造和精制后的人体必需营养分子，从肝细胞分泌后通过肝静脉回流心脏而分布全身；肝细胞分泌的胆汁通过胆管进入肠腔。一个肝细胞就相当于一个车间，肝细胞内的不同亚细胞结构，相当于车间的不同机床。

　　肝细胞复杂的功能要求与这些管道之间有精密的联结。

　　现在不幸患了肝硬化，许多肝细胞消失而被纤维组织代替，生活的肝细胞的正常排列被纤维化打乱了；与管道之间的精密联结也被破坏了。

　　如果现在转氨酶还升高，表示肝内还有炎症，肝细胞还在破坏，肝纤维化还在增加，肝硬化的病变还在发展加重，此时称之为“活动性肝硬化”，即代偿期的活动性肝硬化。

　　活动性肝硬化为什么必需抗病毒治疗？

　　肝硬化还有炎症活动，炎症活动是由乙肝病毒引起的，只有抗病毒治疗才可能抑制病毒复制，才可能消除炎症活动使病变不再发展，从而阻止病变发展为“失代偿性肝硬化”。

　　抗病毒治疗可以用干扰素或核苷类药，年轻患者一般较适应干扰素；老年和病情较重、或有门静脉高压合并症的患者适应用核苷类药。今天，我们只讨论核苷类药。

　　核苷类药控制了病情，怎样才能长期稳定？

　　已经用核苷类药治疗几年了，现在病毒检不出，转为“小三阳”，肝功能正常。

　　代偿性肝硬化多数是中年人，还有几十年的人生道路，会有一些可变因素。病情能不能长期稳定，看你怎么控制这些因素。

　　用核苷类药的基本原则是“长治久安”，只有长治，才能久安。

　　停药反弹病情可能突然加重，对肝硬化患者可能是灾难性的，过去各地都有过这样的教训。因为有此顾虑，当前对肝硬化患者用核苷类药很少停药。

　　长期用核苷类药，病情还会恶化吗？

　　代偿性肝硬化患者如果没有糖尿病，没有门静脉高压的合并症（胃食管静脉曲张、脾功能亢进）。如能长期维持治疗，定期复查，不耐药，不停药，不饮酒，不用伤肝药物。可以长期控制病毒复制，长期维持“小三阳”。

　　在继续控制病毒复制的状态，肝纤维化可有小部分逆转，胃食管静脉曲张和脾功亢进会有一些恢复，肝硬化一般会有所好转，绝少可能发生肝功能失代偿（如出现腹水，就是预后不良的“失代偿性肝硬化”）

　　因而，如果没有其他疾病，能够长期保持亚健康状态，极大多数人能长期正常工作和正常生活。

　　肝硬化时营养代谢和能量代谢功能不同程度地降低了，人体的活动能力当然会受不同程度的限制。所谓肝功能代偿，并不是什么都能做，而是有一定限度的代偿，比如你可以捧篮球投篮，却不能参加比赛。别人挑一百斤走一百里，你只能挑七、八十斤但同样能走一百里，如果超负荷、或是意外的肝伤害，就会失代偿，你就走不到一百里了。

　　长期用核苷类药，还会得肝癌吗？

　　如没有接受抗病毒治疗，病毒继续复制，肝脏炎症继续存在。活动性肝硬化发生肝癌的机率每年有1%～4%，炎症是肝硬化癌变的促发因素。

　　核苷类药治疗恢复并在继续治疗的患者很少发生肝癌。近3年在我门诊治疗的肝硬化患者中有十余人发生肝癌，其中有3人是已经核苷类药治疗病情恢复的，但没有登记这几年中我一共看过多少肝硬化患者，粗略估计有500人吧，癌变的比率是很小的。

　　虽然抗病毒治疗后癌变的很少，因为肝癌是恶性程度很大的肿瘤，仍然必需警惕，必需每6个月检查B超和甲胎蛋白，肝癌发现时如小于2公分是可能根治的。

　　长期用核苷类药，表面抗原会阴转吗？

　　核苷类药对HBsAg没有清除作用。在我的患者中有长期用拉米夫定6～10年还没有耐药的，HBsAg消失的也只有寥寥几人。

　　核苷类药能快速抑制病毒复制，从而稳定病情。但对病毒抗原没有直接作用，E抗原转阴一般需要3、4年，表面抗原的转阴就更困难了。

　　重复强调一次，用核苷类药的基本原则是“长治久安”，只有长治，才能久安。

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