急性化脓性胆管炎的诊断检查

急性胆管炎的诊断标准，各家意见尚未统一。由于起病急骤，病情发展凶猛，有时在未出现黄疸之前，患者已有神志的改变，同时伴有寒战、高热、低血压休克等表现，故给诊断带来很大困难。对重症急性胆管炎的认识有一个不断深入、发展的过程。有学者认为本病的诊断在夏科三联征的基础上，再加上休克与意识障碍两大症状即可诊断。1983年在重庆举行的肝胆管结石症专题讨论会上，中国学者制定出了“重症急性胆管炎的诊断标准”。

发病急骤，病情严重，多需进行紧急减压引流；梗阻可在肝外胆管、左或右肝管，出现休克，动脉收缩压<70mmHg，或有下列两项以上症状者即可诊断：

1、精神症状。

2、脉搏超过120次/min。

3、白细胞计数超20×109/L。

4、体温高于39℃或低于36℃。

5、胆汁为脓性，切开胆管时胆管内压力明显增高。

6、血细菌培养阳性。

这个诊断标准已试行了近20年，它对临床工作有实际的指导意义，有利于避免盲目性，及时救治病人，有效降低病死率。分清重症急性胆管炎与一般胆管炎的界限和它们的不同含义，把救治工作提到了新的高度、新的水平。

实验室检查：

1、白细胞计数80%的病例白细胞计数明显升高，中性粒细胞升高伴核左移。但在重症病例或继发胆源性败血症时，白细胞计数可低于正常或仅有核左移和中毒颗粒。

2、胆红素测定血清总胆红素、结合胆红素的测定和尿胆原、尿胆红素试验，均表现为阻塞性黄疸的特征。

3、血清酶学测定血清碱性磷酸酶显著升高，血清转氨酶轻度升高。如胆管梗阻时间较长，凝血酶原时间可延长。

4、细菌培养在寒战、发热时采血作细菌培养，常呈阳性。细菌种类和胆汁中的一致，最常见细菌为大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、假单胞菌、肠球菌和变形杆菌等。在约15%胆汁标本中可见到厌氧菌，如脆弱类杆菌或产气荚膜杆菌。

其他辅助检查：

1、胆管造影多采用PTC术，具有诊断和治疗的双重作用。可以发现扩张的胆管和梗阻的部位、原因，但严重休克病人一般不宜立即作此项检查。

2、CT和MRI检查当高度怀疑肝内外胆管梗阻而B超检查未能确立诊断时，可行CT或MRI检查。CT或MRI对于明确梗阻部位、引起梗阻的原因明显优于B超检查，其准确率可达90%以上。

3、超声波检查B超检查已成为首选的检查方法。探查胆囊结石、胆总管结石及肝内胆管结石的诊断符合率分别为90%、70%～80%和80%～90%。可发现结石阻塞部位的胆管和（或）肝内胆管扩张，并可了解胆囊的大小、肝脏大小和有无肝脓肿形成等。

鉴别诊断

对于典型病例一般较易作出诊断，但应与以下疾病相鉴别。

1、消化性溃疡穿孔患者有溃疡病史，腹肌呈板状强直，肝浊音区缩小或消失，膈下有游离气体等可确诊。

2、膈下脓肿B超检查可发现脓肿的部位和大小，CT检查能可靠定位，并可看出脓肿与周围脏器的关系。

3、急性胰腺炎血、尿淀粉酶或血清脂肪酶升高。B超检查可发现胰腺呈局限性或弥漫性增大可与之鉴别，必要时可行CT检查进一步确定病变部位和程度。

4、肝脓肿B超、CT等影像学检查与急性化脓性胆管炎易于鉴别。

5、右下细菌性肺炎可通过其典型症状、体征及胸部X线检查确诊。