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肝移植术后处理该怎么做?

作者:admin    来源:用户投稿    时间:2019.1.13       浏览: 11475次
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肝移植术后的一般处理:

1、饮食:在胃肠功能未恢复前应禁食水,但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等,一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。

2、体位:术后早期一般以平卧位或半卧位为主,坚持翻身拍背以利咳痰,减少肺部并发症的发生,鼓励病人尽早坐起锻炼,下地活动。

3、吸氧:拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压,同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道,以免痰液过于粘稠而难以咳出。

4、各种引流管的处理:

(1)胃管:应定时冲洗,注意观察引流物的量和性状,并可经胃管注入药物,恢复排气及排便即可拔除。

(2)尿管:留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗,争取早期拔除,降低泌尿系感染的机会。

(3)中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管:除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外,其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除,并将导管尖端送细菌培养。CVP管保留期间定期换药防止感染,一旦怀疑感染应立刻拔除,可留置PICC管用作补液通道。

(4)腹腔引流管:注意保持引流管的通畅,防止被血块堵塞。引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。

(5)T管:肝脏移植术后留置T管,除胆道减压利于吻合口愈合的作用外,尚可观察胆汁性状,或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。应定期行胆汁细菌培养。术后1周行T管造影,确认无胆漏后可夹闭T管。怀疑有胆道感染的情况下,应放开T管,观察胆汁质量,取胆汁标本行细菌培养,必要时行胆道造影检查。T管拔除一般在术后3 - 4个月,拔管前应做T管造影。为防止拔管过程中胆漏的发生,可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管,将其尖端置于窦道汇入胆总管处。留置一两天后,如未出现胆漏可逐步拔除。

5、维持水、电解质、酸碱平衡:

肝移植手术创伤大、时间长,术中液体的进出量多,对病人的生理干扰非常大,因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。具体治疗上因人而异,容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿,延长呼吸机依赖的时间,增加肺部感染的机会。有效循环血量不足又会导致肾功能的损害,甚至出现急性肾功能衰竭。常用的胶体液有新鲜冰冻血浆和人血白蛋白。在病人凝血功能恢复后,血浆中的凝血因子有增加肝动脉吻合口血栓发生的机会,在使用中应引起注意。白蛋白可有效提高胶体渗透压,减轻组织水肿,扩容效果快速,应使血白蛋白指标达到38 – 40g/L水平。电解质调节中重点需注意高钠、低钾、低钙血症等异常,应及时纠正。肝移植病人术后常出现酸碱失衡现象,故必须经常进行血气分析,早期往往为代谢性酸中毒,稍后则转为代谢性碱中毒。治疗酸碱失衡重要的是纠正病因,对症处理只是暂时性的辅助治疗。

6、营养支持:

肝移植后营养需要量很高,从腹腔引流和第三间隙丢失的蛋白量很多,因此肝移植术后病人的营养补充非常关键。营养补充一般遵循两个原则:即根据肝功能恢复状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天至少补充热量30Kcal/kg/d,葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量,最好使用中长链脂肪乳,这样对肝脏负担小。根据肝肾功能适当补充支链氨基酸或肾病氨基酸。同时注意补充微量元素、精氨酸和谷氨酰胺。多数意见赞同应用生长激素,认为有助于病人的恢复。

7、抗感染治疗:

(1)抗菌治疗:肝移植术后预防应用抗生素应选用较低级的品种。一旦发生感染则尽可能按照细菌培养及药敏结果选择抗生素。如为致病菌不明的严重感染,建议采用“降阶梯治疗”,即以强力广谱抗生素覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌,得到细菌培养及药敏结果后改用相对窄谱的抗生素。同时注意联合用药,以减少细菌耐药性的产生及抗生素的肝、肾毒性。肝移植术后革兰阳性菌的感染机会很高,选用抗生素时应当引起重视。长期使用广谱抗生素会引起菌群失调,应同时口服培菲康或整肠生等活菌制剂协助调节肠道菌群,必要时可使用大肠杆菌灌肠的方法治疗因菌群失调引起的腹泻。使用广谱抗生素三天以上者建议预防性应用抗真菌药物。

(2)抗真菌治疗:真菌感染是肝移植术后的重要致死原因之一,各种介入性导管及广谱抗生素的大量使用,使真菌感染机会明显增加。应按照真菌培养和药敏的结果进行治疗,但即使真菌培养是阴性结果,如果出现不明原因的发热而使用抗生素效果不佳时,建议加用抗真菌药物如大扶康或二性霉素B等。

(3)抗病毒感染:器官移植术后最常见和最严重的是巨细胞病毒(CMV)感染。术后病人应定期做CMV抗原和抗体的血清学检查,一旦发现CMV抗原阳转,即使无任何症状(即病毒血症),也应使用更昔洛韦治疗,直至病原学检查阴性为止。如患者出现靶器官的症状(肝功能损害或间质性肺炎表现等),更应使用足量更昔洛韦(10mg/kg/day分两次静脉输液)治疗,效果不佳时可加用磷甲酸(可耐)及丙种球蛋白。CMV感染极易复发,因此使用时间最短持续两周以上。由于CMV在正常人体内检出率很高,故应常规取供体血及供肝标本进行监测,如结果阳性则需在移植术后预防应用更昔洛韦。

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