肝移植的适应症及临床指征

肝移植手术适应于坏死后肝硬化、胆汁性肝硬化、硬化性胆道炎、原发性肝癌、原发性胆管癌、暴发性肝衰竭、Budd Chiari综合症、胆道闭锁、先天性代谢性疾病、家族性胆汁郁滞、先天性纤维性疾病等患者。

肝移植的指征

上述肝脏疾病，发展至如下程度即须施行肝移植手术：

⑴ 没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态。

⑵ 某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。

⑶ 虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时。

⑷ 有些肝脏代谢性疾病，即使肝功能正常，也需要通过肝移植治疗。

对肝移植适应证和指征再认识

肝内局限的恶性肿瘤：

原则上为禁忌症，因为在移植后癌肿会很快复发。然而面对肝癌极低的肝部分切除率（5%～15%）及术后较高的复发率（50%～70%），全肝切除和肝移植术不失为一种理智的选择。而且在因恶性肿瘤作肝移植的病人中，长期存活的病例也确实不少。总体来讲，原发性肝脏恶性肿瘤的病人移植术后近期效果可能会非常好，但远期效果差。绝大多数中心都曾经为肝脏恶性肿瘤实行过肝脏移植。

移植后存活结果比较好的恶性肿瘤包括：①中心性小肝癌（直径≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌②恶性度较低的原发性肝癌③AFP阴性肝细胞癌④纤维板层癌⑤肝脏纤维软骨瘤⑥血管内皮肉瘤⑦胚胎细胞瘤⑧肝门区胆管癌等。

目前手术技术的改进和重症监护，大大降低了肝移植的术后死亡率，许多移植中心的肝移植术后死亡率已降至0～3%，而HCC合并肝硬化行肝部分切除术后死亡率仍有3%～15%。

1996年Klintmalm在第16届国际移植会议上统计8个国家40个中心394例纤维板层肝癌接受肝移植术后1、2、5年存活率分别达到90%、90%、70%，其他类型的肝细胞癌存活率也达到69%、61%、41%。少数胃癌和胰岛α细胞瘤肝转移的病人，肝移植后的生存结果非常好。

与常规的肝切除术治疗肝脏肿瘤相比，肝移植术是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤患者的一个有效治疗方法。肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效等同于或优于肝切除术，对伴有肝硬化的患者，肝移植术的疗效优于肝切除术。因为，全肝移植提供了彻底清除肝内病变的可能。而肝脏规则或不规则切除由于受到肝储备能力的限制，往往不能达到足够干净的切缘，更何况相当一部分肝癌患者同时有多个癌结节或卫星结节，切除时有遗漏的可能。而且，只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏病变如肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，防止在原有的肝脏病变基础上产生新的肿瘤病灶。全肝移植还可以降低因肝硬化并发症所致的术后死亡率。

HCC单个肿瘤<5cm、多个肿瘤<3cm，且结节数<2～3个且合并肝硬化、纤维板层型肝癌、“意外性”癌等，肝移植术可获得很好的疗效，甚至长期无瘤生存。

胆管癌首选根治性切除。对于那些无法根治切除者，即便伴有严重肝硬化或首次根治性切除后肝内局限性复发，只要UICC分期Ⅱ期，无肝外转移，也可考虑行肝移植。

转移性肝癌：对于一些生长缓慢、转移局限于肝脏的转移性肝癌，原发灶切除并肝移植可获得较高的5年生存率和无瘤生存期。

对进展期肝恶性肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期），尤其出现巨大肝脏和黄疸，肝移植术作为一种姑息性手段，可有效地提高生存质量。

与其他肝脏肿瘤的手术治疗一样，肝癌病人肝移植后应在适当时机安排化疗。