肝腹水中医辨证论治
肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病。在我国主要由病毒性肝炎引起。西医对本病的研究较早,但在治疗方面仍属一个难题,一般采用护肝、利尿、腹腔穿刺放液术、手术治疗等,疗效尚不满意。
肝硬化腹水属中医的“鼓胀”或“单腹胀”范畴。近代中医对本病的研究是从50年代开始的,最早的临床文章见于1955年。1959年即有中医辨治的大样本观察资料出现。自此以后,本病的中医中药治疗日益引起重视。通过临床探索和大量的临床经验的反复积累,证实中医中药在消除腹水,改善肝功能,促进肝脏质地变软等方面,均有明显的效果。
治疗本病当分标本,急则治其标,化湿利水,活血逐水为主;缓则治其本,健脾温肾,益气养阴为主。从整体上看,则又着重在后者,符合本病的临床特点。医者关键在于权衡二者之间的辨证关系而选用攻补两法。此用药之规律与临床治疗基本吻合。
1 平调气血
气滞血瘀是臌胀的主要病机,气滞血瘀是本病的主要病机,究其瘀滞之因,常是先由气滞而后导致血瘀者多。景岳认为,胀病多责之于气:“但治节有不行者,悉由于气分,皆能作胀”。关于气滞之因。
一是木失条达,肝气郁结,因郁而滞;
二是肝病日久,肝脏受损,因损而虚,或肝虚不能疏泄,或脾虚运化不健,因虚而滞;
三是感染邪毒或长期嗜酒,积湿伤正,或性情乖张等,邪阻气机而滞;
四是肝络瘀阻,血病及气而滞。关于血瘀之因,多由于气病及血,其次或因于寒湿、湿热、水饮等邪阻滞脉络所致。
调气理血是治疗本病的常法,由于本病常是本虚标实,虚实相兼,故调理之中当以平调为法,不宜峻烈,理气不可过用破气,以防耗气,对肝区胀痛、腹胀不适者宜选用佛手、陈皮、生麦芽、麸炒枳壳、川楝子等;
调血宜活血不宜破血,以防伤正,宜选用三七、丹参、泽兰、益母草、当归等;若伴便秘者,可选桃仁、制大黄等。疏理之间,又当配合益气柔肝之品,理气之中宜伍活血,活血之中宜参理气,互为兼顾,生克有济。
2 把握虚实
臌胀之病,乃水聚腹中,虽积水为实,而其本则多由虚所致,辨治大要在于评审虚实之轻重,不可轻投攻逐和滥用滋补。关于辨治要点当把握虚实,通补兼施,对腹胀大较甚,难以忍受者,法取寓补于消,祛邪而不伤正。对腹胀大较轻者,消补并重或寓消于补。
利水消胀常选陈葫芦、地骷髅、陈皮、大腹皮、猪苓、泽泻、广地龙、鸡内金,重用车前子;扶正常选党参、太子参、生白术等;偏阳虚者,重用黄芪,加砂仁、干姜;兼阴虚者加北沙参、生地、甘杞子、女贞子,重用山药、白芍。视虚实轻重,酌用三棱、莪术。
而消利之中,切不可滥用攻削,图快一时,戕伤正气而加重病情。即使是大实大满之证,攻逐虽是治标救急之法,而得利之后,当急急培补正气。总之,本病应刻刻顾护中州,唯中气健旺,方能邪去正安。
3 燮理五脏
臌胀主病虽在肝脾,而五脏之病相因。
故治臌胀之疾,不独重于肝脾,当燮理五脏,使之平衡,方能事半功倍。燮理平调之法,对胸满气急者,可加桑白皮、葶苈子、杏仁等;对心悸不宁者,加丹参、琥珀、枣仁等;对胸胁刺痛者,加大黄、红花、桃仁、三七、郁金、地鳖虫、泽兰等;对小便不利者,加猪苓、泽泻、车前子,重用益母草200g煎汤代水。
对胃气上逆者,加姜半夏、姜竹茹、陈皮、生姜、枇杷叶、代赭石等。对五脏之阴阳不和者,其阳虚主在温补下元,加人参、附子、肉桂、沉香、干姜等或苁蓉、巴戟天、仙灵脾等;若阴虚则加生地、白芍、女贞子、甘杞子、山萸肉,重用山药。对肝脾肿大者,可合软坚散结之品,如牡蛎、昆布、海藻等。
总之,辨治当把握全局,权衡五脏虚实,使亢者平,实者消,虚者复。当然,燮理五脏之中,尤应注重脾胃,土旺则四脏皆得其濡养,尤其对阴虚湿热相兼者,更当着眼于中州,以脾主湿又为生化之源,正邪俱关系于脾。
4 巧用药对
合理的药对,藉其相使相佐之功,更能发挥平调作用。对本病的治疗,药对亦每获良效。
一是补消药对:对阴虚水结者,山药配车前子,以山药养阴而不滋腻,车前子利水又不伤阴;对中虚气滞者,白术配枳壳,仿枳术丸法,白术健脾益气,枳壳利气行滞;对气虚腹胀大较甚者,黄芪配大腹皮,以黄芪补气扶正,大腹皮利水消胀,或用人参配三棱、莪术,使补而不滞,攻而无损;对阳虚小便不利者,仿张锡纯之宣阳汤(野台参、威灵仙、地肤子)法,人参配威灵仙,补利互济;对胸水较多、气急不能平卧者,用人参配苈子,人参补肺气,葶苈子泻肺遂水,攻补兼施,而不伤正。
二是升降药对:对黄疸伴腹胀者,茵陈配大黄,茵陈升发,大黄降泄,且俱有祛湿退黄作用;对胸胁胀满、噫嗳不适者,柴胡配枳壳,柴胡疏肝升清,枳壳理气降浊;对肝胃不和者,仿张锡纯用鸡内金配生麦芽,以麦芽升肝,鸡内金降胃,更能增强脾胃运化功能。
三是寒热药对:对阳虚湿热相兼者,干姜配黄连,若大便不畅者,干姜配大黄;对气虚湿热者,黄芪配黄芩;气虚血热者,黄芪配生地,如是寒温相济,使不偏颇。
四是协同药对:如茯苓配猪苓、泽泻配车前子,利水消肿;白术配山药,双补脾胃阴阳;山药配苡仁,补中兼利;郁金配丹参,增强活血作用;半夏配陈皮,和胃降逆之功更著等,皆取药性相似,功效相类,两相配合,功效更著。
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