肝癌切除前做储备评价 切除后还要预防肝衰竭

肝切除被认为是治疗肝细胞癌（以下简称肝癌）的理想手段，其适应证已拓展到高龄、糖尿病、门静脉或肝静脉受侵及巨大肝癌病例。肝切除的围手术期死亡率也已由上世纪80年代的15%~30%下降到近年来的3%以下，甚至为零，这在很大程度上归功于术前肝储备功能评估的不断发展和成熟。

肝切除患者的肝功能储备

肝储备功能系指肝脏耐受手术、创伤以及打击的额外潜能，即除了机体所需的代谢、蛋白质合成或降解、解毒功能以外的创伤修复能力和肝脏再生能力。判断肝储备功能的主要目的是在术前能够了解患者是否可耐受肝切除以及可耐受切除的范围（肿瘤局部切除或解剖性肝切除），进而降低术后肝功能衰竭的几率，保障手术的安全性。

目前国际上流行的肝癌治疗指南与决策法则如美国国立综合癌症网络（nccn）指南、日本东京大学幕内（makuuchi）法则、苏黎世大学肝切除法则、巴塞罗那临床肝癌（bclc）分期等，均提及了肝切除病例的肝功能选择标准，这些标准具有重要的临床指导价值，但是部分指标仍不尽完美。

nccn主要采取child-pugh评分系统（肝功能综合评分系统），但在肝硬化病例中部分child-

pugh a级患者术后仍会出现肝功能衰竭，因此须进行进一步的风险分层。makuuchi将child-

pugh a级患者按照胆红素水平分为4个等级，再按照icg（吲哚菁绿）15’滞留率将胆红素

苏黎世大学肝切除法则将门静脉高压、child-pugh评分、预留肝脏体积、icg 15’滞留率以及肝实质情况（有无肝硬化）有机结合，是目前较为客观合理的评估肝功能储备的标准。但icg检查可受到肝脏血流（如门静脉癌栓、门静脉栓塞术后及肝局部血流变异等）、胆红素水平等因素的严重影响，不能正常反映肝脏储备功能。此外，因icg排泌存在障碍而导致icg明显升高的病例，越来越引起肝脏外科医师的重视，我们在临床工作中也遇到很多类似病例。

肝切除术后肝衰竭的预防

预留肝脏体积计算是预防肝切除术后肝衰竭的重要举措。正常肝实质预留肝体积须大于标准肝体积的25%~30%，但对于肝硬化、经过化疗或反复经动脉栓塞化疗（tace）者，其预留肝体积应>40%~50%。但是，预留肝体积计算是基于活体肝移植的经验，前提是肝实质功能均匀一致。慢性肝炎或者肝硬化时，单个肝细胞功能正常，肝储备功能的下降是由于肝细胞总体数量的减少。肿瘤周围肝实质细胞受到肿瘤本身的机械性压迫及血管、胆管受压等，其功能也受到一定程度的损害。因此，肝硬化或肝占位时，肝脏的受损并不是均匀一致的，残留肝脏体积并不能准确反映肝脏储备功能。

去唾液酸糖蛋白受体（asgpr）是一种存在于人和哺乳动物肝细胞表面的特异性受体，用锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物——半乳糖化人血清白蛋白（99mtc-gsa）作为配体，标记asgpr，采用单光子发射计算机断层扫描（spect）测定肝脏asgpr的核素显像技术（图），可避免icg的肝脏血流、胆红素水平及排泌障碍等导致的功能误判。当患者预留肝脏功能的r0-remnant值（代表剩余肝脏功能）<0.06 μmoles时，术后肝功能衰竭的发生率为100%，>1.60 μmoles时，肝功能衰竭的发生率为0。