乙肝后肝硬化的自然史

　　诊断为肝炎后肝硬化患者的平均年龄为41～52岁(中位数46)，以男性为主，男女比例为2.2～18。欧洲一项研究中乙肝后肝硬化失代偿的366例患者，只有少数(24%)患者有临床症状，提示乙肝肝硬化起病隐匿。

　　1、肝细胞性肝癌的进展史

　　慢性乙肝和肝炎后肝硬化是众所周知的HCC危险因子，在肝脏肿瘤高发区，无症状的HBsAg携带者发生率为0.1/100人年，无肝硬化症状的未经治疗的慢乙肝患者为1.0/100人年，而乙肝后肝硬化的未治疗的亚洲患者为3-8/100人年

　　对上述提到的那项研究中的161名患者分析肝炎后肝硬化的病程，经治疗其中位数为6.4年。在这项研究中，组织学诊断为肝硬化定为起始时间，并排除促进疾病发展的主要相关因素，如同时感染HCV或HDV以及过度的酒精摄入。HCC5年的发生率为9%，2.2/100年人。

　　从肝炎发展到肝脏肿瘤过程中，宿主、病毒和外在因素均起作用，男性HCC发生率是女性的3～6倍，也就是说雄激素是致癌因子或雌激素是保护因子。年龄则是引起HCC的另一个重要因素，也许年龄本身就是或者说年龄是乙肝感染和肝脏疾病持续较长时间的一个反映。

　　一组欧洲的数据显示诊断肝硬化时HBeAg和HBV DNA状态对判断肝癌的发生及预后无意义，而来自台湾的研究表明，与HbsAg阴性的男性相比，HBsAg阳性的男性患HCC的相对危险度为9.6，而HBsAg和HBeAg均阳性的则高达60.2。

　　酒精和混合感染HCV或HDV也提高患HCC的风险。在EUROHEP纵向研究200名患者(20%感染HDV)的实验中，证实了HDV是HCC的高危因子，发生HCC的中位时间为6.6年。HDV感染使发生肝脏肿瘤的机率增加3倍(95/CI 1.0～10)。

　　2、肝脏失代偿的发展

　　临床上出现明显的肝硬化症状的平均年龄为55岁。在EUROHEP研究中，肝脏失代偿的5年累积发病率是16%，发生率为3.3%/100人年。49%肝脏失代偿患者的首发症状是腹水，静脉曲张为首发症状的占9%，黄疸或一种以上并发症的分别占12%和30%，亚洲研究了包括肝硬化分级为Child A级的患者发现5年出现肝功能失代偿的发病率为20%(4/100人年)。这一数据显示肝炎后肝硬化大多数患者肝脏功能可以稳定几年。

　　3、肝脏疾病的死亡率和危险因子

　　全世界每年因HBV感染导致肝功能衰竭和HCC的患者超过1百万。目前，它的死亡率决定于临床和血清学结果，在非活动性的HBsAg携带者中，随访18年后无一人死于肝脏相关的疾病。

　　诊断慢性肝炎后5年生存率可达99%～100%，代偿性乙肝后肝硬化5年生存率达80～86%。在EUROHEP组中161名未经治疗的HBsAg阳性，HDV阴性的肝硬化失代偿期患者，其5年生存率为86%，与肝脏有关的死亡发生率为3.5/100人年;发生HCC，肝脏失代偿和肝脏有关的死亡缓慢线性增加，死亡或行肝脏移植原因包括HCC占35%，肝功能衰竭占53%，非肝脏原因占12%。

　　判断预后同年龄、肝功能的指标(白蛋白、胆红素)和门静脉高压的症状(血小板、脾肿大)有关，这些指标与HCC肝功能失代偿的危险因子相似，可以反映出潜在的肝硬化的严重性。

　　据报道活动的HBV复制严重影响其预后，病毒清除和ALT正常化则可以提高生存率。在乙肝后肝硬化失代偿期EUROHEP患者中，HBeAg阳性或HBeAg阴性HBV-DNA阳性患者生存率明显低于HBeAg阴性/HBV DNA阴性患者组，(5年生存率分别为79%，86%，97%，P=0.01)，HBVDNA阳性患者的肝功能失代偿发生率和死亡率是HBV-DNA阴性组的4倍(95% CI 1.09～15.1)和5.9倍(95% CI 1.64～21.3)。一项研究对HBeAg从阳性转为阴性的肝硬化病人随访中发现其死亡率下降2.2倍。而另一项研究证实ALT复常比HBeAg阴转能更好的反映对预后的判断。这些数据与观察到的阴转后HBV复制持续抑制和生化改变消失的结果是一致的。

　　研究发现慢性丁型肝炎，5年可能的生存率在轻重、重型肝炎和肝硬化失代偿期分别为100%、90%和81%。慢性丁型肝炎可加重肝硬化的进展，但已获得的数据显示有很大比例的患者病情仍维持稳定状态，伴有肝功能失代偿患者的5年生存率只有49%。

　　4、失代偿的生存率

　　一旦失代偿发生则预后很差的，1年可能的存活率为55～70%，5年的生存率为14～28%。而且失代偿类型也影响预后，生存率最低的是伴一种以上并发症的病人，3年生存率为35%，5年生存率为23%，而生存率最高为具有腹水的患者组，3年生存率为50%，5年生存率为8%。肝硬化失代偿期的患者，HBsAg阴转可以改善肝脏功能。