5点区分非酒精性脂肪肝与酒精性脂肪肝

脂肪肝已经成为现代人常见的代谢疾病，据统计数据显示，脂肪肝的发病率与糖尿病、高血压等常见富贵病比肩。脂肪肝又可依据是否有大量饮食史而分为酒精性脂肪性肝病（alcoholic fatty liver，AFL）及非酒精性脂肪肝（NAFLD），其中酒精性脂肪性肝病是酒精性肝病（ALD）的一种类型，酒精性肝病是全球发病及死亡率最高的疾病之一，转化为肝硬化甚至肝癌的几率也远远超过了非酒精性脂肪肝。那么酒精性脂肪性肝病与非酒精性脂肪肝两者之间存在哪些区别呢？

一、发病机制

NAFLD发病机制主要是与IR、肝脏脂肪代谢异常、线粒体功能障碍和氧化应激，遗传变异和代谢改变及细胞损伤的易感性等相关。NAFLD的 IR主要表现在肝脏、肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性降低。由于IR产生糖代谢障碍，脂肪动员增加，使血液中游离脂肪酸含量增高，高胰岛素血症促进肝脏对脂肪酸的合成，结果使大量的饱和脂肪酸蓄积在肝脏，远远超过了肝脏的运输处理能力，于是便转化成脂肪沉积在肝脏中。脂肪肝不仅与代谢综合征所有组分高度相关，又可能增加2型糖尿病和动脉粥样硬化的风险。IR所造成的肝脏葡萄糖、极低密度脂蛋白、C反应蛋白和凝血因子产生过剩，增加了CVD的额外风险。此外，饱和脂肪酸还可能通过上调葡萄糖调节蛋白78表达，启动内质网应激从而诱导脂肪变性的肝细胞凋亡，并最终导致肝功能障碍。

ALD主要是乙醇及其衍生物的代谢过程中直接或间接诱导的炎症反应、氧化应激、肠源性内毒素、炎性介质和营养失衡（尤其是蛋白质-热量营养不良）等多种因素相互作用的结果。尤其是肠道屏障功能受损引起的肠源性内毒素血症及内毒素激活枯否细胞在ALD的发生和发展中有重要作用。肠源性内毒素与脂多糖结合蛋白、可溶CD14等血浆蛋白结合，再与脂多糖结合形成脂多糖-脂多糖结合蛋白复合物。脂多糖显著增加炎性细胞因子（如肿瘤坏死因子α）的转录与释放，炎性因子产生放大炎症效应，刺激星状细胞向成纤维细胞转化，导致肝纤维化的发生。另外，乙醛可与多种蛋白形成的乙醛加合物具有很强的免疫原性，刺激机体产生抗体引起免疫损伤，导致包括蛋白酶在内的重要蛋白质以及DNA的损伤。

NASH和AH可能存在共同的发病机制，即“二次打击”学说。酒精、肥胖、糖尿病等因素作为初次打击，通过氧化应激促使反应性氧化物增加，而诱发肝脏脂肪聚集。在氧化应激相关的脂质过氧化及炎性细胞因子的作用下，使脂肪变的肝细胞发生第二次打击，造成炎症、坏死和纤维化。这也解释了临床中存在的 ALD与NAFLD重叠现象。

二、流行病学

NAFLD是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感性相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。虽然存在地域差别，但研究结果表明，至少有10%的亚洲人患有NAFLD，且有逐渐增高的趋势。单纯性脂肪肝有较好的预后，而10%～15%的NASH将发展为肝纤维化及相关肝硬化。在肥胖、2型糖尿病、高脂血症及高血压等代谢紊乱人群中，NAFLD发病率则更高。日本的一项研究结果显示，20%～25%的糖尿病患者伴有NAFLD的存在，其中NASH超过30%～40%，虽然人群肥胖的发生率低于西方国家，但NAFLD的发病率与之相当。

由于长期大量饮酒导致的ALD包括了轻症ALD、AFL、酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）和酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）。欧美国家嗜酒人群中ALD发病率高达84%，其中20%～30%可发展为肝硬化。厉有名等报道浙江人群饮酒率为 26.96%，ALD的发病率为4.34%，AFL、AH和AC的发病率分别0.94%、1.51%和0.68%。饮酒量、饮酒方式、性别和种族等因素对 ALD的发生和进展有重要影响。

中国人群ALD和NAFLD的发病率存在一定的差异。对广州市自然人群的调查结果发现，NAFLD和ALD的患病率分别为15%和0.4%；对上海市3175名成人的调查结果显示，两者分别为15.35%和0.79%。但对沈阳市成人的调查结果显示，两者均高于南方省市，分别为22.39%和 15%。

三、诊断

1、饮酒史： 饮酒史可能是鉴别NAFLD和ALD的重要条件。2010年最新修订的中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南规定，NAFLD诊断需满足无饮酒史或饮酒折合乙醇量< 140 g/周（女性< 70 g/周）；ALD诊断标准包括长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性 ≥40 g/d，女性 ≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量> 80 g/d。同时，饮酒是NAFLD诱发和加重因素，而肥胖也是ALD的重要危险因素。因此，不能单凭饮酒量的多少来区分NAFLD和ALD，主要还是发病机制不同导致了这两种疾病。当然，有时也不能忽略酒精滥用和代谢因素并存的可能。

2、临床表现： 两者临床表现均无特异性。ALD更容易出现慢性肝炎和肝硬化的表现，包括食欲减退、恶心呕吐、饮酒后腹泻、乏力消瘦、肝区疼痛、黄疸、脾大、腹腔积液、贫血等，特征性的体征还包括腮腺肿大，掌腱膜挛缩症以及男性女性化体征。同时，ALD与高血压、高尿酸血症密切相关。NAFLD常表现为右上腹的胀痛、不伴体重减轻的腹泻、易疲乏等症状，多毛症和不孕不育（女性多囊卵巢）也比较常见，70%以上的患者存在超重。此外NAFLD常伴发与IR相关的CVD、2型糖尿病、高脂血症、高血压等疾病，肝脏本身的损伤表现反而退其次。

3、影像学检查：超声、CT和磁共振成像在脂肪肝的诊断上都有重要的作用，虽不能确定脂肪肝的具体原因，但随着疾病的进展仍显现出一定的特征。如ALD患者较 NAFLD患者更容易出现终末期肝病，前者影像学可见肝脏硬化性改变比较明显，常常伴随有失代偿期的表现，如食道静脉曲张、腹水等。日本学者对比AC和病毒性肝炎肝硬化的磁共振成像表现，发现AC患者尾状叶增大及肝右叶下段切迹显像比较多见。ALD患者甚至由于增大的肝左叶或肝尾状叶压迫肝静脉和下腔静脉而出现假性Budd-Chiari综合征。而NAFLD患者失代偿期的表现极少，动脉粥样硬化的改变远超过ALD患者。

4、组织学检查：ALD的炎症一般比NAFLD重，且存在一些特异的组织学特征，包括硬化性玻璃样坏死（指同时出现中央静脉周围致密纤维化，Mallory小体聚集及腺泡3带肝细胞坏死）、肝静脉闭塞灶、酒精性气球样变（腺泡3带小泡脂肪变性）和胆汁淤积。而NAFLD更容易出现严重的脂肪变性、糖原核、脂质肉芽肿及蜡质样细胞。Sanderson和smyrk利用免疫组织化学方法标记肝组织的蛋白酪氨酸磷酸酶1B和胰岛素受体来鉴别ASH和NASH，前者是后者负性调节的一种蛋白，其表达的增加见于肥胖者，可能与代谢综合征相关。该检测能鉴别出70.0%和87.8%的临床确诊的ASH和NASH病例。虽然该方法并未在临床应用中得到广泛验证，但也为NAFLD和ALD的鉴别提供了新的思路。

5、生物化学检查：转氨酶的升高是NAFLD最常见的生物化学异常，通常高于正常值上限的1～4倍，其中ALT水平往往高于AST，AST/ALT比值通常 <1；由于酒精的代谢产物乙醛可使酶的活性因子维生素B6下降，且肝组织内ALT比AST活性受到抑制更显著，致使ALD患者的 AST/ALT>2，如果比值 >3则更能区别酒精引起的肝脏损伤。γ-谷胺酰转移酶（GGT）升高是ALD的重要特征，酒精本身有诱导肝细胞合成GGT增多的作用，同时又通过损伤肝细胞微粒体，使其释放GGT入血，因此升高幅度较NAFLD患者更大；如果排除酒精因素，GGT的升高与CVD密切相关。平均红细胞体积的升高、血清糖缺陷转铁蛋白阳性是ALD的另一个重要特征，戒酒后可显著改变。其他指标如胆红素、血小板和凝血酶原时间等水平的异常，ALD较NAFLD更多见，表明 ALD的肝脏损伤更为严重。美国学者提出了ALD/NAFLD指数（ALD/NAFLD Index，ANI）来鉴别酒精性的肝损伤，该模型根据平均红细胞体积、AST/ALT、人体质量指数及性别指标计算出ANI值= -58.5 + 0.637 × 平均红细胞体积 + 3.91 ×（AST/ALT）- 0.406×人体质量指数 + 6.35（如果为男性），若ANI值 >0，则倾向于ALD的诊断。尽管该指数准确率很高，但对于肝硬化和终末期肝病模型评分较高的患者仍不适用，因为MCV及AST/ALT的升高在各种原因引起的肝硬化中也可见。

四、治疗

NAFLD和ALD的致病因素、自然转归及预后都不相同，因此治疗的策略也有差异。

NAFLD的主要死亡原因为肿瘤和CVD，因而其首要的目标是改善IR，纠正代谢紊乱，然后是减少肝脏脂肪沉积，避免NASH和肝功能失常。治疗策略包括减肥、运动、饮食及药物治疗，药物主要有胰岛素增敏剂、抗氧化及抗炎保肝等，疗程一般为6～12个月，而需要肝移植的病例相对较少。然而值得注意的是，2010年，来自美国和欧洲的随机双盲安慰剂对照研究结果显示，无论是匹格列酮还是罗格列酮对NASH特别是其肝纤维化的防治都无明确的效果，NASH患者肝病治疗的抗氧化剂维生素E虽较安慰剂组有一定治疗效果，但同样无助于NASH相关纤维化的消退。

严格戒酒和营养支持是ALD患者主要治疗措施，对AH的早期发现和早期干预（如糖皮质类固醇治疗）可以改善患者的生存率。抗氧化及抗炎、抗肝纤维化治疗也同样重要。重症AH及终末期AC患者肝移植可能是其重要的选择。

五、自然转归

NAFLD与ALD的自然转归及其影响因素是不同的。大多数NAFLD患者在发生肝硬化前可能已有动脉粥样硬化，而后者相关的心血管疾病 （cardiovascular disease，CVD）对预期寿命和生活质量的影响明显高于肝脏本身，因此CVD是影响NAFLD预后的重要因素。Matteoni等对132例肝活组织检查确诊的NAFLD患者随访8年，发现死亡原因中CVD与肝病并列第二，仅次于肿瘤。

AH、AC及AC基础上的肝细胞癌是ALD主要的死亡原因，它的预后与饮酒密切相关，早期的戒酒后可完全恢复；对代偿期AC，持续饮酒者的5年生存率（70%）显著低于坚持戒酒者（90%）；AC基础上发生AH的患者，4年的病死率超过60%。肝功能一旦失代偿，持续饮酒的ALD患者5年生存率最好的只有30%。此外，AH患者全因病死率并不显著低于NASH;与发病率及病死率较高的AH、AC相比，NASH患者肝纤维化进展相对缓慢，早期对其采取有效的干预措施是非常重要的。

其实无论是非酒精性脂肪肝还是酒精性脂肪肝对于身体的危害都是无法估量的，同时两者都属于脂肪肝的类型，脂肪肝通常又是由于不正确的生活方式而引发的，因此，预防脂肪肝关键要养成科学的生活习惯。非酒精性脂肪肝患者及酒精性脂肪肝患者都要注意日常养肝护肝，否则都可能导致肝硬化甚至肝癌的发生。那么日常生活中应当如何养肝护肝呢？

1、有规律地生活对脂肪肝患者有重要意义

对于脂肪肝的治疗，临床尚无对症药物，现有的治疗方案多以将血脂为主，对患者带来极大的毒、副作用。因此综合疗法是当前治疗脂肪肝的最佳治疗方案。在综合疗法中，积极发挥患者的主观能动性，合理安排工作与休息，有规律地生活是保证康复的首要前提。大家都知道，脂肪肝患者免疫功能偏低。而调整免疫功能须从多方面着手，病人也要发挥主观能动性，配合治疗。中医主张"扶正培本"就是这个道理。如病人起居正常，吃饭、睡眠、学习、休息、工作、活动都有一定规律，按部就班，养成习惯，适当进行户外活动，如轻微的劳动、散散步、练练太极拳等，同时保持精神乐观、情绪稳定，则有助于增加食欲，增强体质，提高自身的免疫功能，促进机体新陈代谢的正常进行，这样对脂肪肝的恢复就起到了很大的推动作用。前面我们也曾提到，生活有序，在大脑皮层就会形成相应的条件反射，以保证内脏器官有条不紊地工作，促进肝脏功能早日恢复正常

2、忌吃荤食后立即饮茶

一些人吃完肉蛋、鱼等高蛋白、高脂肪的荤食后，为去油腻，习惯立即喝茶，有些人还喜欢喝浓茶。这种做法是不对的，不符合科学道理。茶叶中含有大量鞣酸能与蛋白质合成具有吸敛性的靶酸蛋白质使肠时蠕动减慢，容易造成便秘，并且增加了有毒物质和致癌物质对肝脏的毒害作用，容易引起脂肪肝。

3、充足的睡眠对脂肪肝患者有特殊意义

临床观察发现，多数脂肪肝患者伴有失眠、情绪不稳定、倦怠、乏力等症状。因此，对于脂肪肝，尤其是重度脂肪肝的治疗，应着重强调睡眠的重要性。休息能减少机体体力的消耗，而且能减少活动后的糖原分解、蛋白质分解及乳酸的产生，减轻肝脏的生理负担。因为卧床休息可以增加肝脏的血流量，使肝脏得到更多的血液、氧气及营养的供给，促进肝细胞的康复。据日本学者观察，肝脏的血流量在立位时比卧位时减少40%，立位伴有运动时，肝血流量比卧位时减少80%～85%。肝血流量减少，可直接影响肝脏的营养及氧气的供给。但对所有的肝病患者过分强调卧床休息与睡眠反而会加重病人的精神负担，影响大脑的调节功能和内脏功能的协调，也不利于机体的新陈代谢。当然，万事万物都是过犹不及。久卧会造成新陈代谢下降，营养障碍，气血不畅，筋脉不舒。所谓"久卧伤气"就是这个道理。

保证充足睡眠的同时，应注意与之有关的一些事项：晚睡前切勿饮浓茶、咖啡或刺激性饮料。晚饭宜清淡，切勿过饱。入睡前用温热水泡泡脚，做几节保健按摩操都有利于入睡，保证睡眠充足。睡眠姿势一般以右侧卧位为佳，可使心脏不受压迫，促进胃肠蠕动排空，加上全身肌肉放松，可使睡眠安稳、舒适、自然。一些不符合睡眠卫生的方式如张口呼吸、蒙头大睡等也应避免。总之，睡眠是人体的基本生理需要，过之有余，差之不足。对于肝病患者，只有充足而适量的睡眠才能保证机体内环境的调节和稳定，提高抗病能力，使病情日趋康愈。

4、脂肪肝患者要保持大便通畅

肝脏是解毒的器官，具有重要的解毒功能，即体内代谢产生的毒性物质如氨、胆红素、某些激素以及服用的某些药物、酒精等，都要经过肝脏处理，变成无毒或微毒、易于溶解的物质，最终从尿或大便中排出体外。同时，一切在胃肠道内消化吸收的物质，都要经过门静脉运送至肝脏加工。很多食物和药品，在肠内腐败、发酵常产生有毒物质。当肝脏有病时，解毒能力相应下降。病人如伴有便秘，由于肠道内细菌繁殖增加，毒性物质会大量产生，迫使肝脏负担加重，以致延缓肝脏功能的恢复。

因此，脂肪肝患者必须保持大便通畅，防止习惯性便秘，以利毒性物质从体内排出，减轻肝脏的负担。保持大便通畅，就应尽量多吃含纤维素较多的食物，吃洗净的水果、蔬菜，同时补充充足的水分。由于人体缺乏纤维素酶，在肠内不被吸收的纤维物质就会刺激肠壁蠕动和分泌粘液，促进排便发生。据观察，人们吃富含纤维素的食品，12～14小时就可由肠道排空，而低纤维食品需要28小时以上。而且，纤维素还会维护肠道菌群生态，限制某些肠道菌的增长，使二次胆汁酸降低。另外，要养成定时排便的习惯，以早上为宜。在晨间起床前用手掌从上腹向下腹推拿10次，从左右肋缘分别向左右下腹按摩10次，均会使排便更容易。

非酒精性脂肪肝患者和酒精性脂肪肝患者都不可掉以轻心，一定要重视病情，积极治疗脂肪肝，并定期检查，及时发现肝病变化情况以采取有效的治疗措施。此外，专家提醒酒精性脂肪肝患者最重要的是戒酒，饮酒对于肝脏的损伤极大，尤其是对于肝病患者，饮酒不仅不利于疾病康复，还会加重肝病病情。