乙肝卷土重来危害极大 3指标衡量抗乙肝效果

乙肝是感染了乙肝病毒的一类人群，乙肝对于人体危害极大，乙肝患者如果不重视治疗很容易导致肝病进一步恶化，导致乙肝演变为肝硬化甚至肝癌。我国是乙肝大国，乙肝治疗一直是沉重的话题，乙肝病毒的顽固性导致乙肝治疗面临一定的难度。

乙肝治疗现状堪忧

在中国当前近3000万的慢性乙肝患者，只有19%的患者在接受正规的抗病毒治疗。太多的乙肝患者因为对疾病及抗病毒治疗治疗缺乏正确的认知，因而“演绎”了无数令人“心碎”的故事！

去年在网络上轰动一时的“患肝癌的研究生”安徽学生刘某，在高中体检时被发现患慢性乙型肝炎，但当时被告知只需“保肝降酶”；而在开始接受抗病毒治疗后，却因为病毒耐药和经济原因而终止治疗；当沉浸在考研成功的喜悦中时，却发现身患肝癌……。今年3月份不幸去世。

再有大学刚毕业的小张（化名）找到李军时，已经对乙肝治疗失去了信心。作为一名慢性乙肝患者，小张觉得自己已经无药可治。刚开始的时候，小张接受了恩替卡韦治疗，才吃药的时候，小张还是挺有信心的，但是，随着药物一天天吃下去，一起治疗的人1个月就已测不到病毒，而他的病毒却迟迟不消失，直到4个月才测不到，小张对恩替卡韦的疗效很不满意，便要求医生调整用药。根据小张的要求，医生给他用了干扰素治疗，但是，干扰素对高病毒水平的疗效有局限，而且，病毒又出现了耐药。觉得自己无药可治的小张，决定停止一切抗病毒治疗，只是用保肝药治疗，但遗憾的是，停药两年后，他的肝功能一直不稳定，病毒数量还是很高，无奈的小张经人介绍找到了李军。

针对小张的情况，李军让他再次接受了耐药检测，结果发现，经过他两年的停药，耐药病毒已经测不到了，她建议小张还是需要接受抗病毒治疗，但是，像小张这样的经治病人，从理论上他已不适合单药治疗，比较推荐他两个药的联合治疗。“其实，小张一开始接受恩替卡韦的效果还是可以的，通常6个月才是评估点，他4个月病毒就消失了。”李军表示，临床上有不少像小张这样的病人，自己对疾病认识不够，还喜欢自作主张，以致因治疗不规范无法得到满意的效果，甚至出现耐药。

乙肝病毒卷土重来危害更大

对于乙肝停药后复发的原因，专家表示：“主要原因是乙肝病毒以cccDNA的形式长期残留在肝细胞的细胞核中，非常顽固，难以被彻底清除，一旦停药，病毒就会继续开始大量复制。”有研究证实，即使患者达到乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，肝穿的时候还是可以检测到微量的cccDNA，所以从医学上来说乙肝谈治愈是非常难的，只要cccDNA没有清除，停药后就可能随时会复发。李军提醒乙肝患者“乙肝复发患者不同于乙肝初治人群，情况更加复杂。经过以前的抗病毒药物的打压后，乙肝病毒容易产生耐药变异，使治疗难度增加，治疗时间延长，成功停药的机会更小。乙肝复发以后，能够引起肝炎活动，加快疾病进展过程。”

坚持用抗病毒药物可控制乙肝病毒

作为乙肝大国，我国慢性乙肝患者超过两千万，虽然抗病毒治疗已经大大减少了乙肝病毒对健康的威胁，但是，很多患者还是遭受复发之苦。乙肝复发后，患者发生肝硬化、肝癌的风险增加。对此，专家指出，延长治疗可以减少复发，而且，临床上随着抗病毒治疗时间越来越长以后，的确看到有的病人可以实现表面抗原的消失。

第23届亚太肝病学会（APASL）年会公布了一项迄今全球最大规模的、针对抗病毒药物博路定®（恩替卡韦片）在慢性乙肝患者实际治疗中疗效和安全性的研究（REALM研究）的最新研究结果。数据结果显示，在4年的临床实践中，中国核苷初始治疗的慢性乙型肝炎患者，使用恩替卡韦治疗较其他核苷类似物治疗，抑制病毒复制的效果更好，且无论是e抗原阳性（俗称的“大三阳”），还是e抗原阴性（俗称的“小三阳”）患者，若坚持使用强效低耐药抗病毒治疗药物，乙肝病毒可被持续控制在不可测水平。侯金林教授指出，此项研究结果强有力的告诉我们，高质量的全程强效降低病毒和全程强效预防耐药可以有效控制住病毒延缓疾病进展，从而可尽可能避免因慢性乙型肝炎而发展为肝硬化和肝癌等严重肝脏疾病。也就是说，刘某和崔某的故事可以不再重演！

高质量的抗病毒治疗是延缓疾病进展的关键

有数据显示，中国目前逾八成的乙肝患者都在使用低效高耐药的药物治疗，而在其它国家和地区，如日本、韩国、美国、欧洲，高达七成以上的乙肝患者都在使用强效低耐药的药物治疗[2]。侯金林教授指出，慢性乙肝进展的一个重要原因是乙肝病毒在持续活动，所以为了预防疾病进展，从而远离肝硬化和肝癌等严重肝病，选择高质量的抗病毒治疗至关重要。高质量的抗病毒治疗须贯穿治疗全程，从而把乙肝病毒数量控制在最低，并把耐药风险控制到最低。据专家介绍，包括欧美、日本和中国在内的乙肝防治指南都主张在治疗一开始就要迅速并强效把乙肝病毒控制到尽可能低的数量，因而都推荐恩替卡韦等强效抗病毒治疗药物为一线治疗药物。

因此乙肝抗病毒治疗必须有效管理耐药问题、降低耐药的发生。 专家认为，管理耐药的最佳策略是要预防耐药，而预防耐药就是在治疗一开始选择强效低耐药药物。强效抗病毒治疗因为能把病毒数量控制到最低，所以可预防耐药发生，而使用低耐药药物则降低长期治疗可能带来的耐药风险。2006年在中国上市原研博路定®恩替卡韦片六年的临床研究数据显示，初治患者接受原研恩替卡韦片治疗6年后，累计耐药发生率仅1.2%。

应对拉米夫定停药复发，推荐联合治疗

乙肝初治病人没有接触抗病毒药，治疗背景很清楚，治疗起来相对比较简单。但复发的病人病史很复杂，耐药风险也相对增加。以拉米夫定治疗过的复发患者为例，临床研究显示：无论复发时是否有拉米夫定耐药发生，换用有交叉位点的抗病毒药物（如恩替卡韦、替比夫定）会增加其耐药风险，原因是拉米夫定与这些药物有相同的耐药位点，会产生交叉耐药。对以前治疗使用拉米夫定的复发乙肝患者，专家提醒：“再次开始抗病毒治疗应该遵循3个主要原则，第一，越早开始治疗，效果越好，有研究显示，乙肝复发后早开始抗病毒治疗的患者乙肝病毒转阴比率和e抗原转阴，e抗体出现的比率都明显高于晚开始治疗的患者；第二，可以采取联合治疗方案，原则是选取没有交叉耐药位点的两种药物同时服用，比如拉米夫定加上阿德福韦酯。第三，乙肝是一种进展性和难治性疾病，目前临床应用的口服抗病毒药物只能抑制乙肝病毒复制，不能彻底清除病毒。多数接受口服抗病毒治疗的患者难以在短期内实现持久应答，需要接受长期治疗不能轻易停药。”

24周是判断治疗效果的关键点

到底如何才能判断病毒是否被控制，专家介绍，衡量抗病毒治疗效果的常用指标有三个：一是病毒学指标病毒DNA，DNA检测不是最好的；二是生化学指标，也就是病人很关心的转氨酶正常不正常；三是血清学指标，就是e抗原、表面抗原、e抗体和表面抗体。还有一个指标叫组织学指标，这需要做肝穿刺，一般治疗两三年或者是更长时间，再评估一下这个病人到底肝炎停止了没有，或者是不是有所改善。至于抗病毒治疗是否有效果，李军表示，关键节点是24周，建议乙肝患者应定期到医院做相关检测。

加强医保力度是提升我国慢性乙肝治疗水准的保障

乙肝尚不能治愈，只能通过抗病毒治疗控制疾病进展，因此治疗必须是长期的甚至终身的，因此治疗费用是一个影响高质量抗病毒治疗的一个障碍，尤其是中国有不少乙肝患者分布在农村和贫困地区。从药物经济学角度来看，强效低耐药抗病毒治疗药物是“低成本”慢性乙肝全程管理的根本。一项关于慢性乙肝口服抗病毒治疗药物长期医疗成本评估项目的研究结果表明强效低耐药药物在临床上的优势可直接体现为长期治疗医疗费用的节省：使用原研恩替卡韦片治疗慢性乙肝，中国患者的日均医疗费（基于5年用药和30年后续治疗的模型假设）比其他已在中国上市的口服核苷类药物节省了5.7元~11.5元[4]。

据悉，国家已经把大多数乙肝抗病毒治疗药物纳入医保目录。但专家认为，如果中国医保部门都意识到首选强效低耐药药物在乙肝治疗中的重要地位，并加强针对农村贫困乙肝人群的医疗保障，则可大大提升国内肝硬化和肝癌预防的整体水平。

乙肝是我国的“心病”，乙肝治疗是一项长期坚持的过程，任何不科学的治疗都可能导致乙肝病情恶化。直面乙肝，坚持用抗病毒药物，科学治疗才能避免重蹈覆辙。因此，提升认知、规范化治疗乙肝，战胜乙肝，远离肝硬化与肝癌！