乙肝病毒擅长“翻脸不认人”
物种变异在自然界中普遍存在。变异是生物为适应环境、谋求生存的主要方式,与此同时发展了遗传进化。乙型肝炎病毒(HBV)也不例外,在慢性感染过程中,为适应生存环境,其变异可自发或在治疗中发生。HBV是所有DNA病毒中变异发生率是最高的,而且目前还无法预防。
HBV变异既然普遍存在,为何近年方引起人们的重视呢?这是因为,自1999年起国内广泛采用拉米夫定(LAM,贺普丁)治疗慢性乙型肝炎病人后,近年在随访中才发现了不少YMDD点突变,其中以甲硫氨酸(M)为异亮氨酸(I)或缬氨酸(V)所替代,形成了YI(V)DD变异。变异后的HBV对LAM的敏感性显著降低,病人体内原已被抑制的病毒可再活动,外周血HBV-DNA可由阴性转为阳性,谷氨酸转氨酶(ALT)也可明显升高,甚至出现黄疸。这一临床表现如果系一过性的,之后,并发生血清HBe转换(抗-Hbe阳性),少数人的变异病毒甚至也被清除了,提示这种病毒变异后的肝炎活动,系细胞毒性T细胞(CTL)对变异毒株所感染的肝细胞的免疫损伤;如果是持续异常,并逐渐加重,则应警惕免疫过度损伤,发生急性肝衰竭,因此肝硬化患者或老年人更应高度重视,并积极处理。
发生了YMDD变异后是否能继续应用LAM治疗?目前医学界认为:如果病人的临床状况较稳定,即使ALT有波动,HBV-DNA又阳转,仍应继续服LAM,这样可继续抑制尚未变异的毒株复制;但若出现肝功能失代偿的现象,则应停用LAM,并予积极护肝治疗,或可加用泛昔洛韦(丽珠风,FCV)治疗:每次500毫克,每日3次口服。虽说FCV与LAM有交叉耐药性,两者都可发生L526M或V519L突变,但YMDD变异株对FCV仍然敏感,LAM与FCV同时发生双重耐药并不多见。
其实,HBV除发生YMDD等上述变异外,还广泛存在于HBV基因组的其他不同部位,按变异性发生的频率自低至高依次为:基因S、C、P、X区,前C区,前S2区及前S1区。退一步讲,即使HBV发生了变异,但并不是对感染者都不利,有时变异的发生对病毒自身是致死性的或有害的改变;当然也有可能变本加厉地在肝细胞内复制,或使毒株占优势。
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