肝细胞癌的临床表现
起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌,此时病人既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征,此期称之为亚临床肝癌。
一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌,其临床表现有明显差异。性别:男;女=4—6:1,与慢性HBV感染多发于男性一致。年龄:可发生于任何年龄,我国以40一60岁为多。HBV相关者的平均年龄约50岁、HCV相关者约大10岁。可能因HBV感染多在婴幼儿期,而HCV感染多在成年期。
1、症状:肝细胞癌的临床表现有典型的、特殊的和转移引起的。
肝细胞癌的临床表现
*典型表现
·肝区疼痛
·肝肿大,表面硬结节
·肝硬变征状:黄疽、腹水、脾肿大
·全身征状:发热、衰竭、消瘦
*特殊表现(伴癌综合症)
·低血糖
·高血钙
·高胆固醇
·红细胞增多症
·甲状腺功能亢进
*癌肿转移的表现
·肺:呼吸困难、右侧胸水
·骨:压痛、神经压迫征状
·脑:颅内肿瘤的征状
·淋巴腺;右锁骨上腺体肿大
2、典型表现
肝区疼痛:半数以上病人有之,多呈持续性胀痛或钝痛,多在肿瘤的位置,疼痛是由于肿瘤增长快速,拉紧局部肝包膜所致;如生长缓慢,可完全无痛或仅有轻微疼痛。如侵犯横膈,可放射右肩。如肝表面的癌结节破裂,坏死的癌组织和血液流入腹腔时,可突然引起腹部剧痛,同时有腹膜刺激症状。
肝肿大:肝进行性肿大,不仅下向腹腔,且上向胸腔。表面有硬而不规则的结节或巨块,可无压痛或有难以忍受的压痛。肝癌突出在右肋缘下或剑突下时,上腹部呈局部隆起或饱满;如癌肿位于横膈面,有横膈抬高而下缘可大肿大。因肿瘤压迫肝动脉或腹主动脉,有时可在腹部的相应部位听到风样血管杂音。
黄疸:一般在晚期出现。常因肝细胞损害而引起,少数由于肿瘤压迫、侵犯肝门附近的胆管、癌组织脱落引起胆道梗阻所致。少有深度黄疸。
肝硬变征状:可有脾肿大、腹水、静脉侧枝循环形成等。
腹水:约半数病人有之。由于门脉高压,门脉瘤栓亦可参与。蛋白含量高。可发现恶性细胞,须与腹膜细胞鉴别。可为血染,癌肿破裂引起血腹,可隐袭性发生或作为一种急腹症。
恶性肿瘤的全身性表现:发热、食欲不振、疲乏、营养不良、进行性消瘦和恶病质等。
伴癌综合症:可有血液、内分泌、代谢等多方面的表现(表4),但仅少数病人有之。以低血糖症和红细胞增多症较多见,还有高血钙、高血脂等,对肝肿大且伴有这类表现的病人,应警惕肝细胞癌的存在。
高血钙可由于假性甲状旁腺功能亢进,肝细胞癌中可含有甲状旁腺素样物质,血清甲状旁腺素水平增高。
低血糖可见于30%的病人,常是迅速进展的低分化性肿瘤,可能由于肿瘤细胞对葡萄糖的高额需求,少数由于获得性糖原贮积病,肿瘤及其邻近组织糖原增加而葡萄糖—6—磷酸酯酶(G6PT)和磷酸化酶减少。后一情况即使用大量糖亦较难控制。
高血脂少见,但有约1/3病人即使低胆固醇饮食,血清胆固醇水平亦可增高。
甲状腺功能亢进可由于肿瘤产生甲状腺刺激素。
红细胞增多症(erythrocytosis)见于1%的病人,血红蛋白超过160rug儿。可能由于肿瘤产生红细胞生成素(erythropoietin)增加。
3、肿瘤转移表现
如发生肺、骨、脑和淋巴结等处转移,可产生相应症状。淋巴腺可触及,尤其是右锁骨上区。胸腔转移以右侧多见,可有胸水征,广泛的肺栓子可致呼吸困难和肺高压。骨骼或脊柱转移可有局部压痛或神经压迫症状。颅内转移可有脑瘤及其神经定位体征。
4、临床分型
①单纯型:病理有肝硬变病变,临床并无明显肝硬变表现。肝功能检查基本正常。
②肝硬变型:临床或实验室检查有肝硬变表现。
③肝炎型:发生于活动性肝硬变的病人,ALT显着增高,可有黄疸和发热。
5、并发症
肝性昏迷:终末期表现。
上消化道出血:约占致死原因的15%,由于LC或门静脉、肝静脉瘤栓引起门脉高压而出血;后期可因胃肠道粘膜糜烂、溃疡和凝血功能障碍而致广泛出血。
肝癌结节破裂出血:约10%的病人因而致死。癌肿发展、坏死液化时可自发破裂,亦可因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下,产生局部疼痛,或迅速增大成为压痛性肿物;亦可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和休克。
6、肝癌的自然病程
据国内一组经病理证实而未经手术切除的亚临床肝癌的观察,以出现低浓度AFP至亚临床肝癌(早期)诊断确立;自亚临床期亚出现临床症状(中期);自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质(晚期);自晚期至死亡,其中间隔时间分别为10、8、4和2个至少为24个月。过去认为肝癌病程短,仅3~6个月,实际上这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。
7、临床分期:
(1)根据全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准:
Ⅰ期: 无明显症状和体征,又称亚临床期。
Ⅱ期: 出现临床症状或体征但无Ⅲ期表面者。
Ⅲ期: 有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者。
Ⅰ期肝癌为亚临床期,其中经手术证实肿瘤为单个结节,直径小于5cm者称之为小肝癌;故多数小肝癌为亚临床肝癌或Ⅰ期肝癌。但下列情况例外,即肝癌虽小但近肝脏边缘或带蒂下垂易被扪及者;早期出现远处转移者;或癌结节虽小但长在肝脏表面易破裂出血、急腹症者。反之,肿瘤长在非要害部位,即使肿瘤结节直径大于5cm亦可不出现症状体征,故亚临床癌亦包括一部分大于5cm直径的肿瘤。
(2)肝肿瘤TNM分期标准 近年来我国已将国际抗癌联盟规定的TNM分期标准用于肝肿瘤的分期,其表述如下。
日本肝癌研究支根据TNM分期拟定了一个Ⅰ~ⅣB的分期方法,其法如下:
Ⅰ期 T1 No Mo
Ⅱ期 T2 No Mo
Ⅲ期 T1 No Mo
T2 N1 Mo
T3 N1或N1 Mo
Ⅳ期 T4 No或N1 Mo
Ⅳ期 T1~T4 No或N1 M1
T-原发肿瘤 N-淋巴结 M-转移
T1 孤立的肿瘤,最大直径在2cm或以下,无血管浸润。
T2 T1中三项条件之一不符合者。
T3 T1三项中有二项不符合者。
T2,T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者。(为便于发期,划分肝两叶之平面设于胆囊床与腔静脉之间)。
T4 多发肿瘤分布超过一叶,或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支。
N-局部淋巴结 No 无局部淋巴结转移。
N1 局部淋巴结转移
M-远处转移 Mo 无远处转移。
M1 远处转移
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