原发性肝癌的规范化治疗

　　目前肝癌的情况为：①肝癌的死亡率最高：在恶性肿瘤中死亡率最高，高于肺癌，Mortality为0.94，也有地方说是0.95。就是说有94%或95%的患者在发病的当年都死掉了。目前肝癌的五年生存率不会超过5%。当然，经过治疗的患者存活的时间会较长。这就是肝癌之所以为“癌中之王”的原因。肝癌的恶性程度高、发展快。在解放前、解放初期我看到很多这样的患者，我给它们起了名字叫做“奔马癌”，就是说疾病的发展很快，追都追不上。②肝癌的治疗模式最多：现在科技的发展，包括射频、氩氦刀、超声刀等很多都引入到肝癌的治疗中，说明肝癌的治疗进展非常快。我现在正在研究光氧疗法治疗肝癌，主要是应用光敏器，新的第三代的光敏器。最早的一代叫血卟啉，第二代就是血卟啉的衍生物，我们现在用的是第三代，是由俄罗斯、法国、英国、澳大利亚和中国的专家一起在法国巴黎研究了十年，找到一种新的光敏剂，它的靶向定位在肝癌细胞，然后用特殊的光学照射，造成肿瘤坏死。这种治疗方法的机理和实践已经没有问题，主要是适应证的掌握。这是一种新的治疗肝癌的方法，国际肝胆胰协会的官方刊物上已经有光氧疗法治疗肝癌的综述发表。目前治疗肝癌的方法有很多，包括高科技疗法、传统治疗方法、手术、放疗、化疗、介入、射频消融等。③肝癌规范治疗中遇到的问题最多：目前肝癌治疗不规范的情况很多，医生对疾病的认识是主要的原因。在肝癌规范共识会议上孙燕院士讲到，以后要有专业的医师治疗。例如以后对于治疗肿瘤的专业医生要有肿瘤职业医师Oncology，医生要经过专业的培训和考核。将来肿瘤一定要有专科医生来治疗，才能避免混乱的状况，二十年前我在医科院肿瘤当外科主任时就写过“恶性肿瘤外科治疗原则”。肿瘤愈后的主要决定因素是肿瘤发现的时间。有文献报道，发达国家的恶性肿瘤50%死于其他疾病，发展中国家70%发现时已经是肿瘤晚期。我们肿瘤的科普还差的很远，发达国家经常进行肿瘤科普知识的全民教育。我们现在这方面的工作刚刚开始，相对于发达国家还很落后。我们的发病率很高，而且大部分肝癌患者是在农村。有些农村肝癌的死亡率是第一位，例如广西的黄曲霉毒素、启东地区水中的藻类毒素等都是致肝癌的。另外还有一些患者过度治疗，花费多，治疗效果差，治疗要适度，过犹不及。④治疗肝癌的医生最多，包括外科医生、内科医生、放射科医生、介入科医生、化疗科医生、射频消融科医生、中医科医生等。由于肝癌目前还没有更好的治疗方法，所以患者疾病乱投医。这与目前社会道德水平低、医院制度不完善等都有关系。作为医生治愈患者、将肝癌的死亡率降到最低这就是社会效益，要将社会效益和经济效益统一起来。我国一年的肝癌患者有五十多万，治疗的花费相当可观。治疗的规范一定要注意这一点。

　　由于以上的原因，造成肝癌的治疗很不规范。如何规范肝癌的治疗？从大的方面讲，规范肝病的治疗是利国利民的事情，我们每年全国大约8千万的乙肝携带者，肝病的治疗费用高达几千个亿，肝癌的发病率也很高。做一个肝移植要几十万，很多患者为了治病都是倾家荡产。我认为疾病的治疗，规范化要与制度化相结合，要形成制度。不单是教育的问题，还需要制度化。例如会诊制，肝癌这种疾病十分严重，主治医生不能一人决定治疗方案。会诊是很好的方法，中国人讲“三个臭皮匠，顶个诸葛亮”。会诊应该是多学科参与的，我在医科院肿瘤医院当外科主任时要请化疗科医生、病理科医生、放射科医生、CT核磁诊断医生等来参加会诊。大家一起讨论一个患者，怎么治疗？由大家发表意见，最后选择最优的治疗方案。我是专门治疗肝癌的医生，在这个领域工作了近五十年，但是也不能一个人说了算。但是目前我们肝癌中遇到的问题，就是一个医生说了算，而且这个医生可能还不是肿瘤专科医生，不具备丰富的经验。这样的治疗方案存在很严重的问题，所以我们需要制度化。有了规范以后还需要确立会诊制。会诊制的优势在于费用少而效果好。首先解决肝癌患者的会诊制，要从诊断做起，是不是肝癌要先清楚，现在误诊误治的患者也不少，这是保证规范的一个重要措施。美国的治疗规范方面就做的很好，他们有制度来保证规范的实施。

　　我国农村的医疗状况如何呢？

　　目前农村的医疗状况很差，很多地区缺医少药。最近我到内蒙、山东、山西、河北的农村做了一些调研，农村仍然还是缺医少药，农民得了大病，治不起。卫生部虽然已经有一些相关的文件，但是要改变农村整体缺医少药的现状还是比较难。主要是费用投入的问题，在农村很多肝癌患者没有治疗就走了。现在总的来说农村的情况是在好转，比如农村的一些合作医疗保险制度的建立就对农民的看病难现状改善了很多。还有是城市里一些好的治疗方法要给农民用。农民应该享受到一些新的、高科技的治疗方法。我现在正在将一些微创射频治疗肝癌的方法推广到农村的几个试点。微创射频技术在城市已经开展了十几年，治疗效果好、费用低，但是农民还没有用上。高科技的治疗方法使用得当，注意适应证，会取得很好的效果，而且治疗费用低。规范的治疗会用少的付出得到最好的治疗效果。我这几年一直在做这个事情，将高科技的治疗方法推广到农村，让广大的农民同胞也得到更好的治疗，是我在有生之年追求的一个梦想。

　　从慢性乙肝进展到肝癌是否有好的诊断方法？

　　目前正在研究，我在很多会议上提过，要划分肝癌的高危人群。例如乙型肝炎患者、乙型肝炎病毒携带者、丙型肝炎病毒携带者、肝硬化患者，特别是四十岁以上的男性是肝癌的高危人群。三至四个月查一次甲胎蛋白（AFP），半年做一次B超。这是美国的癌症研究所订的标准。我多次在会议上呼吁，无论外科还是内科医生，在查肝功能的同时一定要查AFP，这样就可以早期发现肝癌。现在关于易感基因的诊断问题我们和美国NCI已经合作了很多年。现在正在寻找什么基因改变可以使人患肝癌。根据基因对这部分患者进行监测，在发病前就关注他们，进行早期治疗，效果非常好。