肝癌破裂出血手术治疗

　　肝癌破裂出血缺乏特异的临床症状，特别是对于没有肝硬化或肝癌病史手术前确诊比较困难。有些破裂出血的病例与没有并发症的肝癌病例没有差别。详细的病史、体格检查以及影像学检查对于诊断很重要。比较典型的表现就是突发性上腹部或右季肋区疼痛，有时它是病人就诊的原因。多数病人有腹膜炎或腹胀，有些病人有休克表现。有些病人移动性浊音阳性穿刺可以得到血性腹水。超声是一种简便、快捷和无创伤的检查方法，它可以确定肿瘤的部位，显示门静脉情况和腹腔是否有积液。CT对诊断和制定治疗方案具有不可替代的价值，因为它可以显示肝硬化的程度、肿瘤的大小、肿瘤的部位以及门静脉癌栓。
　　肝癌破裂可以导致大量出血，低血压，肝脏灌注不足，进而导致肝细胞坏死。对于休克病人当然要尽快止血和恢复血压。复苏应以血液制品为主，对于肝硬化病人输入过多的晶体可能很快导致腹水和水肿。插管肝动脉栓塞（TAE）可以止血而不用麻醉，对于这些生命体征不稳定的病人可能是一种比较好的选择。但是，TAE有以下缺点：（1）再发出血和肝衰；（2）腹腔脓肿；（3）腔种植转移；（4）不适用门静脉主干有癌栓的病人；（5）如果作为唯一的治疗手段则预后差；（6）二期手术，即TAE后再行肝切除则不可避免的增加病人的住院时间和费用。
　　以前的报道显示急症肝切除可以获得较长的生存率。本研究提示，对于肿瘤位于边缘段，或肿瘤边界清楚，肝功能较好，血液动力学稳定的病人一期手术切除是理想的治疗手段。对于肝硬化的病人应该尽量保留正常的肝组织，一般认为距离肿瘤边界1cm切肝就可以达到无瘤边界的目的。多发性的肿瘤也不是手术的禁忌症，对于边界清楚的肿瘤行肿瘤剜除也可以获得较好的治疗效果。破口有较汹涌的出血时使用Pringle’s法阻断入肝血流，出血少时最好采用选择性入肝血流阻断，以避免肝脏的热缺血损伤。对肝断面的胆道逐一给予结扎，对断面的渗血用氩气束或电凝止血常常奏效。对于顽固的静脉渗血仍然可以使用大褥式缝合。不能忽视膈下粗糙面的止血。
　　如果肿瘤不能切除，那么，TAE是一个较好的替代治疗。它不仅可以止血，而且，可以与皮下注药泵连接便于以后行免疫化学治疗。常选择胃十二指肠动脉插管，要用美蓝证实插管的位置，防止异位栓塞。少数情况下也可以试从胃网膜右动脉插管。肝硬化肝组织和肝癌的血供都主要来自肝动脉，结扎肝动脉的止血效果确切，但对肝功能的损害不可避免，有时甚至是致命性的。最好是采用选择性的肝动脉结扎。肿瘤细胞有可能随血液播散到全腹，因此，依次用大量蒸馏水和生理盐水冲洗腹腔可能可以防止肿瘤细胞的种植转移。
　　严重休克、高胆红素血症和严重肝硬化病人预后往往很差。对于这些病人主要是积极的保守治疗，尽快补充血容量，纠正凝血功能异常，密切监测心血管功能，然后，对有条件的病人可行手术止血或非手术止血治疗。