肝癌外科治疗的现状与展望

　　整个20世纪外科治疗占肝癌治疗的主导地位，其进展可归纳为： 小肝癌切除、大肝癌切除、亚临床期复发的再切除、不能切除肝癌的缩小后切除和肝移植。我所368例生存5年以上的肝癌患者中，53.8%为小肝癌切除，30.7%为大肝癌切除，12.8%为切除以外的姑息性外科治疗，仅2.7%为非手术治疗。2 271例手术切除患者的5年生存率由前20年的24.6%提高到后20年的51.5%，与小肝癌在全组中的比例由17.8%提高到44.2%有关。963例小肝癌切除患者的5年生存率达65.1%，而1 308例大肝癌切除患者仅为38.8%。108例不能切除肝癌经姑息性外科治疗缩小后切除者为64.7%，85例不能切除肝癌经TACE治疗缩小后切除者为56%。文献中小于5 cm肝癌切除的5年生存率约为50%左右。Takayama等(1998)认为分化好、含“肝三联”(肝动脉、门静脉和肝管)的早期肝癌，是一类绝大部分可获得手术根治的肝癌，其5年生存率达93%。近年肝癌切除总的5年生存率也提高到38%～47%不等。肝癌外科禁区已被一一突破，如Takayama等(1998) 30例尾叶肝癌切除的5年生存率达41%。手术操作倾向于简化，连大肝癌切除也可不用肝门阻断。
　　近年有一些关于肝癌用肝移植和手术切除的对比。Michel等(1997)报道，5年生存率肝切除(102例)为31%，肝移植(113例)为32%，但5年无瘤生存率则为14%比60%。Colella等(1998)报道，5年生存率肝切除(41例)为44%，肝移植(55例)则为68%。Otto等(1998)认为肝切除(52例)和肝移植(50例)相比，其3年生存率和复发率均无明显差别，认为从肿瘤学角度，肝移植的优越性是不肯定的。为此，肝移植仅适于早期肝癌由于肿瘤的位置或肝功能的缘故而不能切除者。Yamamoto等(1999)对比294例肝切除和270例肝移植，其生存率相仿，而手术死亡率则切除者较低，认为肝移植只适于肝癌复发和/或肝功能进行性衰竭者。1999年Nature报道cyclosporine可直接促癌，其作用并非是抑制免疫反应的结果。
　　世纪外科仍将在肝癌的治疗中占重要地位，其作用还可能因其他疗法的进步，特别是局部治疗与生物治疗的进步而赋予新的生命力。但在小肝癌的治疗上，外科可能部分被局部治疗所取代； 在大肝癌的治疗上，随着局部治疗的进步，外科将在缩小后切除方面发挥更大作用； 由于预防复发转移研究的进步，外科治疗将有较大幅度提高。