全面剖析“肝与肝癌”

　　中国第三次全国死因调查显示，我国城乡居民癌症死亡率为135.88/10万，属世界较高水平，且仍呈持续增长趋势。癌症在城市死亡原因中居首位，在农村死亡原因中居第二位，肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌为排在前列的常见癌症。

　　我国是肝炎大国，肝炎或乙肝携带者超过10%，肝硬化、肝癌等肝部疾病的发病率一直居高不下。由于我国经济发展的不均衡，欠发达地区肝炎的发病形势仍不乐观。

　　那么肝病发病率为何如此之高?一般肝病会不会转化为肝癌，两者之间有无必然关系?肝癌的治疗、预防等有何最新发展?为此，家庭医学杂志副总编李桂英与中国医学科学院肿瘤医院腹外三病区主任王成峰进行了深入探讨。

　　肝脏高发病率成因

　　李桂英：肝脏的主要功能是什么?为什么肝脏的发病率那么高?比如脂肪肝、肝炎、肝硬化、肝癌等这些病经常听到，让人最怕的就是肝癌。

　　王成峰：肝脏是体内除大脑外另一个尚未被完全认知的器官，是人体内最复杂、功能最多、维持生命不可缺少的一个脏器。肝脏是糖类、脂肪、蛋白质的代谢中心，参与其他多种激素、维生素的代谢，大多数药物的生物转化解毒等，同时肝脏具有造血、凝血、吞噬和免疫等功能。

　　我国是肝炎大国(肝炎或乙肝携带者超过10%)，所以肝炎、肝硬化、肝癌的发病率一直居高不下。由于我国经济发展的不均衡，欠发达地区肝炎的发病形势仍不乐观，而肝炎的传播主要是密切接触、血液传播、母婴垂直传播、性生活传播等，在我国肝炎的预防工作还未完全到位，婴幼儿乙肝疫苗的接种所发挥的作用还未充分显现。另外，环境污染重、生活习惯和方式不科学(如酗酒)等均加重了肝炎、肝硬化、肝癌的发生。

　　脂肪肝主要是目前人们的生活方式和饮食习惯所致，比如高脂、高蛋白、高热量等食物摄入太多，而消耗太少(主要是运动太少);另外包括社会、工作、家庭的压力，睡眠差，情绪低落等均是肝脏致病的高危因素。

　　李桂英：肝癌病人真有那么多吗?为什么呢?

　　王成峰：是的，肝癌在我国非常多见，且发病年龄逐年下降。我国是肝癌大国，全世界约50%的肝癌患者在中国。原因是我国乙肝的携带者或肝炎患者占总人口的比率超过10%(即超过1亿人口)。肝炎一肝硬化一肝癌的发展模式已被科学所证明，所以乙肝患者的最终归属相当一部分发展为肝硬化和肝癌。

　　我国的酒文化致使饮酒年龄低龄化、饮酒时间长、高度酒为主等也加剧了肝癌的发生发展。其他因素包括：水污染、霉变食品(黄曲霉素)等也是我国农村。尤其是欠发地区的致癌因素。

　　李桂英：肝癌的主要致病因素是什么?除此之外，还有哪些原因也可以诱发肝癌?

　　王成峰：在我国肝癌的主要致病因素是乙型肝炎病毒(HBV)感染和丙型肝炎(HCV)感染，其他包括长期大量饮酒所致的酒精性肝硬化、黄曲霉素污染(黄曲霉素B)、藻类毒素、水污染、吸烟、遗传因素等。且多种致癌因素聚集在同一个体时可以相互促进和叠加，从而加速肝癌的发生和发展。

　　乙肝与肝癌有无必然关系

　　李桂英：什么是大、小三阳?能转阴吗?

　　王成蜂：大三阳是指乙肝表面抗原(HBsAg)阳性、e抗原(HBeAg)阳性、核心抗体(HBcAb)阳性。小三阳是指乙肝表面抗原(HBsAg)阳性、e抗体(HBeAb)阳性、核心抗体(HBcAb)阳性。大三阳转为小三阳一般来说意味着体内病毒量减少、传染性变小，是病情进入稳定状态的标志。但大小三阳仅代表乙肝病毒感染状态的不同，不代表病情的严重程度，要综合肝功能、乙肝病毒定量来评价，而传染性的强弱主要以体内乙肝病毒的量来定，即血液中病毒量高者传染性强。

　　部分患者可以转阴，但转阴几率的报道并不一致。

　　李桂英：乙肝病毒健康携带者平时应该注意些什么?表面抗原阳性的人如何保养自己?

　　王成峰：使用针对肝炎的药物、保护肝脏的药物，不用对肝脏有损害的药物，适度的体力劳动和锻炼(劳逸结合)，改变不良的生活习惯等。

　　针对肝炎的药物：恩替卡韦、拉米夫定、克立夫定、替比夫定、聚乙二醇干扰素a-2a等，拉米夫定和阿德福韦酯联合应用优于拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯等。

　　保护肝脏的药物：如出现肝脏功能损害时，应积极地进行保肝治疗，切记到专业的医院、找专业的医师进行系统科学的治疗。

　　不使用对肝脏有损害的药物：因其他原因需要服药时，应尽量避免服用对肝脏有损害的药物。

　　良好的生活习惯：科学合理的膳食搭配、戒烟忌酒等。

　　李桂英：乙肝与肝硬化和肝癌三者有必然的关系吗?

　　王成峰：目前肝癌的发生模式：肝炎一肝硬化一肝癌的发展模式已被科学所证明，但并不说明肝炎患者都会发展为肝癌。只要进行合理的干预，包括：药物(针对肝炎和保护肝脏的药物)、生活习惯的改变(戒酒、戒烟、饮用洁净水、不食用霉变的食品)等，就会终止或延缓肿瘤的发生。

　　肝癌的治疗

　　李桂英：目前对于肝癌治疗的方法是什么?有没有好的措施?

　　王成峰：肝癌治疗的主要手段是手术切除，但由于我国肝癌患者绝大多数伴发肝硬化、肝脏的储备功能差、手术耐受性低，部分患者无法接受手术治疗;部分患者就诊时已处于晚期。不适宜手术治疗;部分患者和家属因为肝癌恶性度高、治疗效果差而拒绝手术治疗等。真正能接受手术的肝癌患者比率并不高。

　　肝移植由于供肝获取困难、术后需长期使用免疫抑制剂、经济开销大等因素的制约，临床应用的比例相对较小;同时由于国内手术指征选择的混乱、手术治疗效果不尽如人意，也间接影响了肝移植的开展。

　　非手术治疗在肝癌治疗中的作用非常大，包括经动脉栓塞化疗、射频消融治疗、冷冻、激光、超声聚焦、微波固化治疗、无水酒精注射、电化学治疗、放疗、靶向治疗、中医中药等等。

　　对于肝癌的治疗，没有完美的治疗方法。不同的个体、同一个体的不同阶段，所采取的治疗方法不尽相同。因此个性化治疗、多种治疗方法的序赁和(或)联合的综合治疗，是肝癌患者治疗手段选择时必须考虑的。

　　李桂英：我国中医的发展已有三千年历史，您认同中医对肝癌的保守疗法吗?

　　王成峰：中医是我国重要的文化瑰宝，中医在肝癌的治疗中具有西医所不能替代的作用和地位，但过度依赖和夸大中医的作用也是不可取的，关键是如何科学合理地将中西医治疗结合起来。达到1+1>2的目的。

　　李桂英：中医与西医对于肝癌的治疗有什么样的区别?西医对肝癌的治疗在科研上有什么样的进展?

　　王成峰：肝癌的西医治疗包括手术、经动脉栓塞化疗、射频消融治疗、冷冻、激光、超声聚焦、微波固化、无水酒精注射、放疗、靶向治疗等。在上述治疗的同时均可辅以中医中药，达到提高疗效、降低副作用、调节生理机能的目的。西医治疗一般作用来得快，但副作用和风险也较大;而中医则正好相反。因此，适时采用中西医结合、二者作用互补，达到1+1>2的目的。

　　李桂英：肝癌患者哪些病人适合做肝移植，生存几率有多大?肝源好找吗?治疗费用大概是多少?

　　王成峰：肝癌肝移植的标准目前并不统一，现介绍国际和国内较著名的数个移植标准。

　　米兰标准：单一结节直径≤5厘米;多结节≤3个，每个结节直径≤3厘米;无大血管浸润和肝外转移。按此标准手术者，4年生存率达85%，否则50%。

　　加州大学旧金山分校(UCSF)标准：单一肿瘤直径≤6.5厘米;多结节≤3个。每个肿瘤直径≤4.5厘米、总的肿瘤直径≤8厘米;不伴有血管和淋巴结的侵犯。按此标准手术者，2年生存率达86%。

　　匹兹堡标准：大血管侵犯、淋巴结转移、远处转移三者中出现任何一项均为禁忌症，而不将肿瘤的大小、数目及分布作为排除标准。

　　上海复旦标准：单一肿瘤直径≤9厘米;多结节≤3个，最大肿瘤直径≤5厘米、总的肿瘤直径之和≤9厘米;不伴有血管和淋巴结的侵犯和远处转移。按此标准行移植者1、2、3年生存率88%、80%、80%。

　　杭州标准：无门静脉瘤栓;肿瘤累及直径≤8厘米或累计直径>8厘米、术前AFP≤400纳克，毫升(纳克即十亿分之一克)、组织学分化为高、中分化。按此标准行移植者1、2、3年生存率87.9%、79.2%、74.8%。

　　目前国内尚未建全器官捐献的法律条文，自愿捐献器官的比率低，所以肝源相对紧张。

　　肝移植的费用因不同个体的身体状况不同、就诊医院不同差异较大，一般在20—30万元左右。

　　肝癌的预防

　　李桂英：如果家族中有亲属患有肝癌，那么自己的患病几率有多少，肝癌传染吗?生活中要注意哪些问题?

　　王成峰：家族中有亲属患病，患病的几率一般来讲要高于普通人群。具体的发病几率取决于自身的防护和预防。、肝癌的亲属可分为两类，一是有血缘关系的亲属如父子、兄妹等，其高危患病因素包括遗传倾向，相同或相近的生活环境及生活习惯，密切接触所致的肝炎的传染等;二是无血缘关系的亲属如夫妻，其高危患病因素包括相同或相近的生活环境及生活习惯，密切接触所致的肝炎的传染等。

　　应该讲迄今为止尚未发现肝癌具有传染性，但是肝癌患者所伴发的肝炎(乙型或丙型肝炎)都可以通过密切接触、母婴垂直传播、血液、性生活等传染，但非肝癌传染。

　　家属应该注意的是：改变不良的生活习惯。切断肝炎的传播途径预防被感染，肝炎疫苗接种，定期的健康体检等。

　　李桂英：肝癌最基本的预防措施有哪些?对于表面抗原阳性和小三阳患者，医院有没有一些好的健康管理措施防止癌变?

　　王成峰：肝癌最基本的预防措施有：预防肝炎(乙肝疫苗接种等)、少饮酒或不饮酒、戒烟、不吃发霉变质的食品、饮纯净的水等。也就是“改水、防霉、防肝炎”的七字预防策略。

　　防止癌变的健康管理措施：使用针对肝炎的药物、保护肝脏的药物。不用对肝脏有损害的药物，适度的体力劳动和锻炼(劳逸结合)，改变不良的生活习惯，定期的健康体检等。

　　李桂英：那么健康人要预防癌症在生活中应注意些什么?希望能给一些好的建议。

　　王成峰：世界卫生组织报告肿瘤的致病因素中遗传因素仅占一小部分，主要影响因素是环境因素和生活习惯或方式，因此保护环境、减少污染，改变自己的不良生活习惯和方式是预防肿瘤的法宝。

　　建议尽可能地避免环境污染对自己的损害;科学合理的膳食搭配;解除不良的生活嗜好如戒烟忌酒;针对自身情况适度锻炼，做到劳逸结合;调节自身的心理压力，保持良好的身心状态;到专业机构进行必要的防癌咨询和防癌普查，尤其是有家族史和具有高危致癌因素的人群等。

　　从医之路

　　李桂英：问些私人的问题，您当初为什么走上了医学的道路，求医学习是一个很艰辛的路程。为之后悔吗?

　　王成峰：我的从医之路完全是偶然，高中毕业填志愿时由于年龄小，父母都是农民，根本不知道大学的分级和优劣，都是老师代劳的，结果就给录取了。大学毕业后想搞内科，在人事处等待分配时，负责分配的干事说山东大汉搞什么内科，还是搞外科吧，结果做了外科医生。

　　后悔偶然会有，尤其是面对目前的从医大环境，你的付出得不到认同，甚至被误解。但更多的是对本专业的钟爱，尤其是当你完成一台复杂的、高难度的、甚至别人都说无法切除的手术，家属破涕为笑、面带感激的笑容时，那种成就感是别的任何东西也无法替代的。因此，选择肿瘤外科专业我无怨无悔。

　　另外，求医和从医都是很苦、很枯燥的，很多东西需要死记硬背，比如器官的解剖结构、血管的走行等没有什么捷径来记忆。必须硬背下来。还有医学知识发展和更新很快，就是现在我也必须经常上网浏览国际和国内的最新进展。否则就会落伍。

　　李桂英：大众有谈癌色变一说，经常与癌症病人接触害怕吗?

　　王成峰：对于大众谈癌色变是可以理解的，主要问题在于国人对癌症的认知程度还比较低、甚至是全然不知，这就需要国家、社会、媒体、医务工作者共同努力，提高大众对肿瘤的预防、早期诊断、合理治疗的认知能力。

　　世界卫生组织对癌症界定为慢性、可控、非传染性慢性疾病。对早期癌症r通过积极的治疗多可获得“治愈”。对中期癌症经科学合理的综合治疗多可获得很好的控制、延长生存期。对晚期癌症患者经最佳的姑息性照顾多可获得较好的生活质量和一定的生命期的延长。因此，对不幸患有癌症的患者应坦然、理智地面对，到专业的医院，找专业的医生就诊，进行科学合理的治疗，不要轻信游医和所谓“包治包好”的鬼话。

　　其实与肿瘤患者接触并不害怕，因为迄今为止并没有发现肿瘤有互相传染的证据。但患者伴有的某些致癌因素可以传染如乙型肝炎。长时间的与肿瘤患者及家属接触，受他们的心情和情绪的影响，有时自己也会心情不好、压抑情绪，这也是患者及家属抱怨医生面无表情的原因之一。

　　李桂英：您如何评价自己?又如何看待自己所从事的这一番事业?

　　王成峰：我出生在山东西南一个贫穷落后的小山村，祖宗几代都是农民。在恢复高考的第三年，我考入了山东医科大学，毕业后分配到现单位工作至今。迄今为止在从医路上已默默地走了近30年。对于自己的工作(不是什么事业)谈不上成功，仅仅是做了自己本职工作中应该做的事。我崇尚的是做事要对得起自己的良心、踏踏实实做事、老老实实做人。

　　李桂英：您是否会特别注重一些医学专业知识自己在生活中的运用?

　　王成峰：肯定会的、但不会特别注重，我崇尚一切顺其自然。

　　比如说喝酒不利健康，可导致酒精性肝硬化(甚至肝癌)、高血压、心脏病等等，但在国内特有的人情世故和处事做人等大环境下，有时盛情难却，不好意思拒绝，所以偶尔就喝高了，不过我会尽量不喝或少喝。