中医药治疗肝纤维化的研究与思考

        近年来，中医药治疗肝纤维化研究取得了较大的成就，也显示出较为明显的优势。中医认为，肝纤维化的病机特点为肝血瘀阻，兼有寒热虚实的表现。在治疗上，研究者总结出以活血化瘀为主、益气养阴为辅，并结合辨证论治的治疗原则。通过多种治则的比较，研究者发现，以益气与活血化瘀配伍疗效最佳，并筛选出许多有效方药。例如：单味药有丹参、桃仁、当归、冬虫夏草、黄芪、柴胡、姜黄、田三七以及汉防己甲素、丹酚酸A、桃仁提取物、葫芦素B、齐墩果酸、甘草皂甙、甘草次酸、苍术酮等等；复方有扶正化瘀方（上海中医药大学）、复方861（北京友谊医院）、复方鳖甲软肝片（解放军302医院）、强肝胶囊（山西省中医研究所）、肝纤宁颗粒（湖南中医学院）、软坚糖浆（湖北中医学院）等等。此外，研究者还从器官、细胞、分子水平上对慢性肝病肝纤维化治疗进行了研究，阐明了中药抗肝纤维化的机理，为临床应用提供了依据。研究表明，多途径、多层次、多靶点的综合药理学作用可能是具有多成分特点的中药复方抗肝纤维化的特色。 
　　研究有待进一步深入但不足的是，这些研究多集中在有限的层次，同一水平的重复研究比较多。怎样进一步开展中医药治疗肝纤维化的研究，已是亟待解决的问题。 
　　笔者认为，为了将中医药治疗肝纤维化的研究深入下去，首先要坚持和发扬中医药特色，进一步完善中药制剂的研究并把治疗肝纤维化的中药制剂推向国际市场。要达到这个目的，需要做到：（1）加强中药复方的药理研究，建立中药复方的质控标准。（2）加强中药抗肝纤维化有效组分的研究。（3）筛选在不同环节上能阻断肝纤维化进程的中药或中药成分，然后组成在临床上确实有显著疗效的中药复方或中药成分复方。抑制肝星状细胞（HSC）的活化以减少细胞外基质（ECM）的产生，是防治多种类型肝纤维化的重要环节。 
　　其次，应采用先进的技术和正确的方法，将先进技术与有特色的研究相结合，为我所用。这里的主要问题是，技术先进，但不能与常用方法相悖。如用Northemblot方法检测mRNA的表达较好，而不要用误差较大的RT－PCR的方法；通过做肝组织羟脯氨酸定量检测胶原蛋白含量就完全可以，而不要用免疫组化染色加图像分析技术代替等。 
　　此外，要严格设计，严格评价。要按循证医学的要求，开展临床研究，如严格的病例选择标准、随机双盲对照、稳定的检测方法和试剂、严密的药物质量控制（如药材品种、产地、采集、储藏、炮制、制剂加工等）、可靠的统计分析等等。只有这样才能保证临床试验的可靠性和科学性，从而得到国际学术界的承认。 
　　要建立科学统一的疗效标准目前，抗肝纤维化治疗还缺乏统一的疗效标准，尽快制定出符合循证医学要求的疗效标准，应引起国内学者们的重视。 
　　笔者认为，采用半定量积分方案对临床治疗和药物疗效进行评估，较利于了解病变的动态演变规律及其转归。目前，国内采用较多的是肝纤维化半定量积分系统（SSS）方案评估。此方案将分级和分期分开计分，在分级中增加碎屑样坏死和桥接坏死的计分比重，在计分中引入纤维隔的数量和宽度等指标，比较治疗前后SSS值，下降≥2分定为有效。较为切合实际。有研究表明，非创伤性多项指标的组合对诊断和预后评判有重要参考价值。判断有无肝纤维化应以B超每分钟血流量参数、年龄、B超肝右叶斜径、CT／MRI肝表面波状改变、血清γ－谷氨酰胺转移酶活性等为主；判断肝纤维化程度则以血清透明质酸（HA）、白蛋白／球蛋白（A／G）比值、B超脾长径等为主；而判断有无肝硬化应以HA、CT／MRI肝内胆管囊状改变、B超肝包膜厚度、年龄及症状积分为主。纤维化血清标志物作为非创伤性评定系统主要疗效指标，需要联合检测，通常联检HA、层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原－7S（Ⅳ－7S）、抑制转化生长因子β1、金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP－1）及基质金属蛋白酶－2（MMP－2）等。
　　总之，中医药治疗肝纤维化研究不能脱离中医特色，同时要加强科学研究的严谨性。在各项检测验证手段的使用上，要综合各方的优势，互相参照印证，以保证最终结果的客观准确。