肝硬化应该做哪些检查？

　　实验室检查

　　1.血常规 在脾功能亢进时全血细胞减少白细胞减少常在4.0×109/L(4000)以下血小板多在50×109/L(50000)以下多数病例呈正常细胞性贫血少数病例可为大细胞性贫血

　　2.尿检查有黄疸时尿胆红素/尿胆原阳性

　　3.腹水常规检查 腹水为漏出液密度1.018以下李氏反应阴性细胞数100/mm3以下蛋白定量少于25g/L

　　4.肝功能试验 肝脏功能很复杂临床检验方法很多但还难以反映全部功能状态各种化验结果需结合临床表现及其他检查综合分析

　　(1)反映蛋白代谢的试验：

　　①血浆蛋白测定：白蛋白可<30g/L以下正常(40～50)g/L球蛋白可>40g/L(正常20～30g/L)白蛋白和球蛋白的比例倒置比值一般为0.5～0.7多小于1(正常1.3～2.5∶1)

　　②絮状试验：肝硬化时血浆蛋白的异常可使病人血清和某些试药混合时发生比正常更显著的沉淀呈混浊或絮状物而析出称为絮状试验阳性γ球蛋白增加可引起阳性;白蛋白ɑ1球蛋白及β球蛋白可抑制此反应絮状试验主要反映炎症程度并不反映肝细胞破坏的程度在肝功能代偿期絮状及浊度试验可正常或轻度异常而在失代偿期均不正常其中以锌浊度试验最灵敏(正常12单位以下)脑磷脂絮状试验次之(正常 以下)麝香草酚浊度试验最不敏感(正常6单位以下)目前已很少应用

　　③蛋白电泳：肝硬化时可呈白蛋白降低(正常54%～61%)ɑ球蛋白增高(正常ɑ1 4%～6%ɑ2 7%～9%)β球蛋白变化不大(正常10%～13%)γ球蛋白常有增高(正常17%～22%)蛋白电泳中各种蛋白成分除免疫球蛋白外皆由肝实质细胞合成γ球蛋白由网状内皮细胞所合成白蛋白明显低下γ球蛋白明显升高常反映慢性进行性的肝脏病变在各种肝硬化中常有此种表现持续性的γ球蛋白升高而白蛋白正常可见于代偿性肝硬化慢性肝病进入肝硬化时可有ɑ1球蛋白减少β球蛋白增高常反映有胆管梗阻

　　④血氨测定：肝性脑病时血氨可以升高正常血氨为34～100µmol/L

　　(2)胆红素代谢试验：肝功能代偿期多不出现黄疸失代偿期约半数以上病人出现黄疸有活动性肝炎存在或胆管梗阻时一分钟胆红素增高及总胆红素增高

　　(3)血清酶学检查：肝硬化时常有ALT和AST(GPTGOT)升高反映肝细胞损害的程度代偿期肝硬化或不伴有活动性炎症的肝硬化可不升高

　　单胺氧化酶(MAO)与胶原代谢有关其活性可以反映肝纤维化形成过程及程度如肝内轻度纤维化其活性大致正常若肝内有明显的纤维形成MAO活性升高肝硬化约80%以上升高亚急性重症肝炎及慢性肝炎活动期MAO亦增高肝脏以外的疾病如糖尿病甲状腺功能亢进肢端肥大症进行性硬皮病心力衰竭肝淤血以及小儿骨组织增生老年动脉硬化症时也可以升高肝硬化病人纤维化形成过程已处于静止或瘢痕期由于成纤维活力不明显MAO可以正常

　　血清胆碱酯酶(ChE)：肝硬化失代偿期ChE活力常明显下降其下降程度与血清白蛋白相平行此酶反映肝脏贮备能力若明显降低提示预后不良

　　(4)凝血酶原时间测定：早期肝硬化的血浆凝血酶原多正常而晚期活动性肝硬化和肝细胞严重损害时则明显延长若经维生素K治疗不能纠正者提示预后欠佳

　　(5)血清腺苷脱氨酶(ADA)测定：ADA是肝损害的一个良好指标大体与ALT一致反映肝病的残存病变较ALT为优诸多报道证明ADA活性与肝纤维化程度有关肝纤维化时突出特征是成纤维细胞数增加及细胞合成胶原的能力增强核酸代谢加速而引起ADA(核酸分解酶)活性增加因此ADA测定对肝纤维化的诊断有价值

　　(6)血清Ⅲ型前胶原肽(P-Ⅲ-P)测定：近年来认为测定血清P-Ⅲ-P是目前诊断肝纤维化最好的指标其水平与肝组织病理所见纤维化程度呈正相关其正常值为(0.64±0.11)U/ml

　　(7)血清透明质酸(HA)测定：HA是近年受注意的较好反映肝内间质细胞合成HA增加的标志在肝脏受损后在严重肝纤维化时影响门腔静脉分流使带入肝内需清除的HA减少更增加了血中HA浓度HA测定反映了肝纤维化的不同环节

　　(8)β脯氨酸羟化酶(IRβ-pH)测定：肝病慢性化时主要先导致肝纤维化进而肝硬化研究证明羟脯氨酸仅存于胶原中为胶原组成部分并在维持胶原空间结构上有重要作用它源于脯氨酸羟化而IRβ-pH则为胶原合成的关键酶肝纤维化时其活性及含量均明显升高故对诊断肝纤维化是一个较好的指标

　　(9)色素排泄试验：

　　①磺溴酞钠(BSP)留滞试验：磺溴酞钠为一种染料静脉注射5mg/kg45min后体内潴留量应<5%潴留量>10%为异常肝硬化时可滞留10%以上本试验偶可出现严重的过敏反应现已废用

　　②吲哚青绿(ICG)：是一种色素注入人体后迅速与血浆白蛋白结合由肝细胞摄取排入胆汁不经肾排出不参与肠肝循环静脉注射0.5mg/kg15min后取血测定其潴留率正常值为(7.83±4.31)%肝硬化时潴留率明显增高可达20%以上本试验比BSP更敏感副作用有恶心呕吐头痛或荨麻疹等占1.68%

　　(10)血清胆固醇胆固醇酯及胆酸测定：肝硬化严重时胆固醇酯减少代偿期或病变不重时血清胆固醇正常或偏低少数增高同时空腹或餐后血清结合胆酸均高于正常值由于肝病时胆酸代谢紊乱肝细胞不能有效地摄取经肠肝循环而重吸收的胆酸从而血中胆酸增高;或因门-腔分流从小肠吸收的胆盐一过性地溢入体循环而使血清内结合胆酸升高有作者认为此试验诊断肝硬化较为敏感

　　(11)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化时由于肝细胞坏死和再生从而AFP可以增高用放射免疫法测定一般在300ng/ml以下当肝功能好转后AFP逐渐下降至正常若继续升高应警惕有无肝癌的可能

　　(12)免疫学检查：

　　①肝炎抗原及抗体测定：乙型肝炎抗原抗体系统以及丙型丁型肝炎抗体检测对病因诊断很重要在我国肝硬化病人中约70%乙型肝炎病毒表面抗原阳性约80%乙型肝炎病毒抗体阳性

　　②细胞免疫：E玫瑰花结形成率淋巴细胞转化率在肝硬化时均降低可能因T细胞内源性功能缺陷或血清抑制因子有关

　　③体液免疫：

　　A.免疫球蛋白：肝硬化时往往丙种球蛋白升高尤其IgG增高明显高球蛋白血症与肝脏受损吞噬细胞清除能力减低T细胞功能缺陷B细胞功能亢进等有关

　　B.非特异性自身抗体：在部分慢性活动性肝炎肝硬化病例出现某些自身抗体如抗平滑肌抗体抗核抗体以及抗线粒体抗体等

　　C.免疫复合物：由于肝脏的单核-吞噬细胞系统的吞噬功能减低不能迅速清除免疫复合物则肝硬化血清免疫复合物明显升高

　　影像学检查

　　1.超声波检查 肝硬化时由于纤维组织增生超声显示均匀的弥漫的密集点状回声晚期回声增强肝体积可能缩小如有门静脉高压存在则门静脉增宽脾脏增厚

　　2.肝穿刺活组织检查 用此法可以确定诊断同时可了解肝硬化的组织学类型及肝细胞受损和结缔组织形成的程度但如果取材过少可有假阴性目前多采用快速穿刺法操作简单并发症少而安全

　　3.腹腔镜检查 是诊断肝硬化的可靠方法之一可直接观察肝表面典型者可见肝表面结节状腹壁静脉曲张及脾大还可以在直视下行肝穿刺取活组织检查对于临床不能确诊的病例经此项检查可确诊并可以发现早期病变

　　4.食管X线钡餐检查 食管静脉曲张时曲张静脉高出黏膜钡药于黏膜上分布不均出现虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损纵行黏膜皱襞增宽胃底静脉曲张时钡药呈菊花样充盈缺损

　　5.食管镜或胃镜检查 可直接观察食管胃有无静脉曲张并了解其曲张程度和范围有助于对上消化道出血的鉴别诊断通过胃镜检查静脉曲张的正确率较食管X线钡餐检查为高

　　6.放射性核素扫描 用胶体198金或其他核素作肝扫描肝硬化病人肝区可见放射性普遍稀疏不均匀或斑点状放射减低区用99m锝和113m铟的扫描可见脾脏大小及形态肝硬化时代偿期可见肝影增大晚期肝影缩小脾影增大

　　7.计算机X线断层扫描(CT) 对肝硬化诊断价值较小早期呈肝大密度低晚期肝缩小密度多增高伴脾大和腹水有人认为可用舌叶与右叶宽度比值来诊断肝硬化二者比值>65%肝硬化可能性极大;<6%可能性较小

　　8.选择性肝动脉造影术 可反映肝硬化的程度范围和类型对与原发性肝癌的鉴别有一定意义

　　9.经皮脾静脉造影 可观察脾静脉门静脉及侧支静脉的影像鉴别门静脉高血压系肝内抑或肝外梗阻引起并能了解侧支循环的程度和血流方向为分流术提供资料

　　10.肝静脉导管术 可以测肝静脉压以了解门静脉压的改变