乙肝病毒携带者病理学特点

　　我国人群中HBsAg流行率约10%，对其中ALT长期正常者，根据HBV-DNA阳性与否分别诊断为慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者，由于目前HBV携带者没有明确的抗病毒治疗指征，其病情发展可能被忽视。为此，我们对219例慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者进行肝脏活组织检查，了解肝脏病理的改变，并结合临床资料进行分析，以观察这些携带者的肝脏组织病理改变。

　　资料与方法

　　1、病例选择：为2001年1月～2006年8月在我院住院接受肝活体组织学检查者。按照2005年《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准，排除合并甲型、丙型、戊型肝炎及长期嗜酒、特殊用药者。患者均未进行过护肝、降酶治疗及抗病毒治疗。

　　2、肝活组织检查及组织病理学检查方法：肝活组织检查采用单人操作法，选择16G活组织检查穿刺针，经B超定位后，在右侧腋前线第8肋间常规消毒铺巾，经皮快速穿刺获取肝组织。获取的肝组织必须在1cm以上（至少包括3个以上汇管区），标本用4%的甲醛溶液固定。常规制片，HE及网状纤维染色。病理诊断标准按2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》执行，炎症分级为G0～G4，纤维化分期为S0～S4。由指定的一位病理医生最后审核诊断。同时以免疫组织化学法检测HBsAg和HBcAg。

　　3、HBV-DNA定量和HBeAg检测：采用荧光定量PCR法（LightCycler PCR仪）检测血清HBV-DNA，用化学发光法（美国雅培公司）检测HBV血清标志。

　　4、统计学方法：应用SPSS10.0医学统计软件进行统计分析，率的比较用χ2检验。

　　结果

　　1、一般资料：219例携带者性别比例男∶女为1.58∶1，年龄11～54岁，平均27.2岁。发现HBsAg阳性最长30年，最短1年，ALT持续正常6个月以上。符合慢性HBV携带者189例，非活动性HBsAg携带者30例。

　　2、肝组织病理改变分布：肝脏有病理改变者占95.0%（208/219），其中G1 70.8%（155/219），G2 18.3%（40/219），G3 5.0%（11/219），G4 0.5%（1/219）；S0 12.8%（28/219），S1 45.7%（100/219），S2 29.7%（65/219），S3 10.0%（22/219），S4 1.8%（4/219）。结果显示在HBV携带者中，5.0%肝组织学检查正常，异常率为95.0%。在病理检查异常的208例中，50.0%（104/208）为轻度改变（G0～1/S0～1）。但是，有8.6%（18/208）炎症或纤维化程度在3级（期）或以上，G0S0 11例，G0S1 1例，G1S0 15例，G1S1 88例，G1S2 42例，G1S3 10例，G2S0 2例，G2S1 11例，G2S2 21例，G2S3 4例，G2S4 2例，G3S2 2例，G3S3 8例，G3S4 1例，G4S4 1例。

　　3、血清HBV-DNA对肝脏病理改变程度的影响：30例非活动性HBsAg携带者，肝脏炎症活动度：G0～G1 26例（86.7%）、G2 3例、G3～G4 1例；189例慢性HBV携带者，肝脏炎症活动度：G0～G1 141例（74.6%）、G2 37例、G3～G4 11例，两组比较，χ2＝2.086，P>0.05，差异无统计学意义。

　　30例非活动性HBsAg携带者，肝脏纤维化程度：S0～S1 19例（63.3%）、S2 7例、S3～S4 4例；189例慢性HBV携带者，肝脏纤维化程度：S0～S1 109例（57.7%）、S2 58例、S3～S4 22例，两组比较，χ2＝0.676，P>0.05，差异无统计学意义。表明血清HBV-DNA与肝脏炎症活动度和纤维化程度无明显关系。

　　4、慢性HBV携带者血清HBeAg与肝脏病理改变的关系：以HBeAg阳性与否对147例慢性HBV携带者进行分层分析，分别比较HBeAg阳性组与阴性组在炎症活动度和纤维化程度的区别。两组炎症活动度比较，χ2＝1.030，P>0.05，差异无统计学意义。两组纤维化程度比较，χ2＝9.551，P<0.01，差异有统计学意义，表明HBeAg阴性组纤维化程度更显著，见表1。

　　5、年龄与肝脏病理改变的关系：对219例携带者按照<18岁、18～40岁和>40岁的年龄分组分析，炎症活动度和纤维化程度在3组的差异无统计学意义，但纤维化程度S3～S4的比例在<18岁组为7.7%，而>40岁组为21.1%。见表2。

　　6、肝组织免疫组织化学检查结果：219例患者的肝组织均采用免疫组织化学方法检测HBsAg和HBcAg。结果HBsAg阳性率为100%，HBcAg阳性率在慢性HBV携带组是100%，非活动性HBsAg携带组33.3%。

　　讨论

　　流行病学调查显示，在HBsAg阳性人群中，80%～85%为慢性无症状携带者，据此估计我国约有1.2亿人，按照2005年制定的慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准，该组人群分属于慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者。从疾病谱分析，慢性无症状携带者包含了一群病程进展至不同阶段的HBV感染者，从高病毒水平而肝脏损伤轻微的免疫耐受者、低病毒水平伴持续性轻微炎症活动者，到亚临床活动后病毒水平下降或清除者。因此，肝脏的组织学表现也是多种多样。按照2000年病毒性肝炎防治方案中肝脏病理诊断的标准，本组219例携带者中，组织学正常5.0%，G0～1/S0～1占50.0%，G2及以上占23.7%，炎症活动度或纤维化程度在3级（期）或以上有8.6%。结果表明95.0%肝功能正常的携带者肝脏组织学有不同程度的改变，其中一半病变轻微。但是，炎症活动度在2级或以上者约占四分之一，这些携带者如不能及时发现和治疗，可能会导致病变继续加重。而病变程度已发展至较重者近9%，如果以1.2亿作为基数来计算，其严重性不言而喻。张泰和等报道261例慢性无症状携带者肝活体组织学检查结果，正常10%，灶性炎症和非特异性反应性炎症45%，汇管区轻度肝炎25%，明显小叶病变和界面炎症分别约10%，个别为肝硬化，与本组资料不完全一致。按照病理描述的状况，对轻微病变和严重病变的比例进行对比分析，20年后改变的总体趋势是重症患者比例似有增加。由于携带者肝功能正常，抗病毒效果又不好，目前对携带者的治疗原则，国内外各种防治指南都建议定期随访，必要时做肝活体组织学检查。鉴于以上结果，采取更加主动的措施及早做出病理诊断是有必要的。

　　本组资料分析表明，肝组织炎症活动度和纤维化程度的严重度在HBV-DNA阴性和阳性组的差异均无统计学意义，与既往的一些研究结果一致。但是，对HBsAg阳性者长期的随访结果发现，入组时病毒水平的高低与疾病的最终转归有相关性，血清病毒载量高者肝硬化和肝细胞癌的累计发生率高于病毒载量低者。HBV无直接肝细胞毒性，而是通过激发免疫损伤造成肝脏炎症及继发的纤维化，细胞免疫水平是关键性的环节。在相同的病毒水平下，炎症活动度主要取决于细胞免疫水平，而炎症活动度和炎症持续的时间又决定疾病的最后转归。携带者是一个复杂的群体，可能包括免疫耐受者、病毒低水平病毒复制者和亚临床活动后极低病毒水平者，推测其免疫系统均不在活跃状态，因而慢性乙型肝炎表现出病毒量与损伤之间无相关性。同时，本组资料是一横断面的观察研究，肝内的炎症和纤维化既可能是正在发生的，也可以是数年积累所致，与当时的病毒量可以无关。而观察到病毒量与肝脏病变程度相关的结果，其观察对象多是慢性乙型肝炎患者，这些患者的总体细胞免疫水平与携带者是不相同的。由于血清病毒阳性与否和病变程度无相关性，为携带者肝损害程度的判断带来困难，即使是非活动性HBsAg携带者，血清HBV-DNA阴性，肝脏也可能存在较严重的病变，切不可被其诊断名称误导。肝活组织检查可以准确反映肝脏的病变程度，但难以作为密切追踪的检测方法，因此，仔细谨慎的综合分析临床资料，包括完整的生化功能检查、超声波、CT等显得尤为重要。

　　在HBV-DNA阳性的携带者中，HBeAg与肝组织的炎症程度无显著相关，但与纤维化程度有关，即HBeAg阴性组有更显著的肝纤维化，与Yang等报道相符。对于HBV-DNA阳性且HBeAg阴性的携带者，更需密切观察肝脏纤维化的情况，必要时给予抗纤维化治疗。

　　年龄与肝脏组织学改变的关系总体上未见有显著的差异，但观察数据发现，<18岁组肝纤维化S3～S4级占7.7%，而40岁以上组同等程度占21.0%，由于这两组的例数都比较小，值得注意和进一步观察。

　　在非活动性HBsAg携带组中，肝组织HBcAg阳性率33.3%，呈散在性胞核和胞浆表达。HBcAg是免疫细胞攻击的靶抗原，HBcAg阳性的细胞作为靶细胞被免疫细胞破坏，说明，虽然非活动性HBsAg携带者血清HBV-DNA阴性，肝组织中仍然有炎症发生。