专家解读乙肝女怀孕前后最关心的问题

　　A．怀孕前后要不要能进行抗病毒治疗？

　　B．如何阻断乙肝病毒的母婴传播？

　　C．抗病毒过程中意外怀孕怎么办？

　　D．产后能不能进行母乳喂养婴儿？

　　E．准爸爸是肝炎患者会不会影响婴儿？

　　F．怀孕过程中，乙肝病情加重该怎么办？

　　　专家解读：

　　乙肝准妈妈是一类相当特殊的人群，由于她们承担着孕育后代的责任，因此治疗方案不仅要考虑母亲的健康，还要兼顾体内的婴儿。一般而言，乙肝家庭在受孕之前都会做足功课，妊娠前后的治疗、垂直传播、产后护理等热点问题都是他们关注的焦点所在。虽然这些问题还没有一个官方的定论，但是根据国内外医生多年的临床经验，已经总结出一套实际可行的防治方案，乙肝准爸准妈们可以在专业医生的指导下贯彻实施。

　　怀孕前后的抗病毒治疗

　　如果短期内准备怀孕的准妈妈在受孕前需要仔细检测乙肝五项、肝功能、肝脏炎症等情况。如果准妈妈是肝硬化患者，需要怀孕前就开始抗病毒治疗。因为肝硬化患者病情严重，只有持续有效地抗病毒治疗才能有效延缓疾病恶化到失代偿期或肝癌。

　　不是肝硬化的孕妇在妊娠期间必须坚持定期随访和监测。如果到了妊娠第三阶段（后三个月）体内HBV DNA水平＞107copies/ml，或者以前有乙肝婴儿生产史且HBV DNA水平＞106copies/ml，或者HBV DNA水平＞108-9copies/ml的孕妇就需要进行抗病毒治疗，减少母婴传播率。这三类孕妇可在受孕开始后的32周或34周开始抗病毒，时间可以持续至分娩，或者至产后4周再根据病情决定是否继续。

　　孕妇妊娠期间的药物选择以“安”字为先。美国FDA根据妊娠安全性将药物分成A、B、C、D、X五级，其中A级药物显示无损害胎儿的危险或这种可能性极小，但是截至目前为止还没有一个乙肝药物达到这个级别。美国国立卫生研究院（NIH）将拉米夫定、替比夫定、替诺福韦归为B级，这类药物的动物实验结果显示无损害胎儿的风险，但未做关于人类的研究。恩替卡韦、阿德福韦则同属C级，它们在动物实验研究结果显示有胚胎致畸作用，但未做关于人类的对照研究。

　　需要进行抗病毒治疗的孕妇首先需要去专科医生那边进行诊断。经过交流后并签署执行同意书后，可以使用安全级别为B的核苷类似物——拉米夫定或替比夫定。”

　　口服抗病毒治疗能安全有效减少乙肝病毒的母婴传播。2009年Fontana RJ博士在国际肝脏病研究权威期刊《Hepatology（肝脏）》杂志上发表的论文指出人类在妊娠期间使用抗病毒治疗的药物经验主要来自于拉米夫定。超过4600名妇女在妊娠第二或第三阶段使用拉米夫定，但是与该药相关的新生儿的缺陷率只有2.2-2.4%，与普通人群相似。此外，广西医科大学的江建宁教授调查汇总了1996年至2009年的相关文献，发现共有1005位乙肝孕妇在怀孕期间使用了拉米夫定进行抗病毒治疗，新生儿感染乙肝病毒的几率显著低于不使用拉米夫定治疗的对照组。2007年上市的替比夫定也属于B类药物，但是目前替比夫定用于妊娠的安全数据还比较少。

　　乙肝病毒的母婴阻断

　　乙肝病毒母婴阻断的总体策略分为新生儿免疫和母体治疗两部分。新生儿的防护主要依靠“被动免疫”和“主动免疫”。被动免疫是指新生儿出生24小时内（12小时最佳）尽早注射免疫球蛋白100-300IU而主动免疫则是在婴儿出生12小时、1个月和6个月内分别注射1针10ug-20ug重组乙肝疫苗。双管齐下的保护力能够将胎儿在围产期感染乙肝病毒的风险降低80-95%。

　　但是新生免疫预防也不能百分百阻断乙肝病毒的传播， 还有一部分婴儿可能出现宫内感染。全球有研究显示如果孕妇体内的HBV DNA水平≥108copies/ml,垂直传播率仍大于8.5%。如果妊娠32周或34周，孕妇体内的HBV DNA水平≥107copies/ml则需要在医生的指导下选择拉米夫定或替比夫定进行抗病毒治疗，减少母婴传播的几率。

　　抗病毒过程中意外怀孕

　　对于抗病毒过程中怀孕的女性，目前暂时没有标准的治疗方案，需要具体问题，具体分析，具体解决。 一般而言，意外怀孕的孕妇有两个选择：

　　第一：暂时停药，定期监测和随访，并且全程监测HBV DNA和ALT水平。如果到了妊娠第三个阶段，HBV DNA水平≥107copies/ml，则需要应用拉米夫定或替比夫定进行抗病毒治疗。但是这种情况只适合轻度肝炎患者，他们出现HBV DNA水平严重反弹或疾病进展的几率较小。

　　第二：全程持续抗病毒治疗，但应该改为拉米夫定、或替比夫定。

　　乙肝妈妈的产后哺乳

　　如果新生儿在出生24小时内注射了100-300IU的免疫球蛋白，并在12小时、1个月、6个月三个关键时间点分别注射了一针10ug-20ug的重组乙肝疫苗后，母乳喂养不会增加新生儿感染的危险。但是如果乙肝妈妈还在接受抗病毒治疗，则需谨慎决定是否母乳，因为核苷类药物在哺乳期对新生儿的安全性尚未得到证实。

　　乙肝病毒的父婴传播

　　临床医生一般推荐先治疗，后受孕或者先受孕，后治疗。如果丈夫正在打干扰素，就需要停药3个月以上再受孕；正在服用核苷酸类似物的轻度肝炎患者可以停药2周以上，再受孕，重度肝炎患者则换用拉米夫定、替比夫定一段时间后再受孕。