血清转氨酶正常的乙肝小三阳
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
coco先生:读你的博文《小三阳肝炎如何治疗》中的“哪些小三阳肝炎需要治疗”,说到DNA小于或等于10的4次方,转氨酶正常的情况下,定期检查。我今年41岁,男性,06年查出小二阳,ALT66 HBVDNA3.5*10E4。在这几年间每年检查肝功一两次,每次谷丙都在20以上,每年查一次 HBV DNA ,结果都+04copies/m,没达到+05copies/ml,08年没查,10年4月HBV DNA定量:2.5E+04copies/ml。10年9月HBV DNA定量:5.69E+04copies/m,谷丙34,谷草31。向您咨询的是:1.我符合抗病毒治疗条件吗?2.如果是误服,现在可以停药吗?3.停药会发生严重后果吗?
甜瓜小姐:我男友今年29岁,小三阳,前段检查ALT47,DNA1500,其他指标正常。他从没有吃过药。您说小三阳肝炎的病毒都是变异的病毒,那目前的抗病毒药物对变异的病毒有效果吗?他从没有吃过抗病毒的药物,核苷酸类药物会有效果吗?
小朗先生:我是一五阳,她以前是大三阳,去年也变为一五阳。我们每年都会定期检查两次。年底福利体检,我的检查结果如下: HBSAg+,HBcAb+。HBV DNA:10的五次方。肝功:正常。我爱人的结果:HBSAg+,HBcAb+。HBV DNA:10的六次方。其他均正常。我和爱人是否需要治疗?
小三阳肝炎的诊断条件:
1. 谷丙酶超过60,连续3个月;病毒阳性。
2. 谷丙酶达不到上述要求,但病毒定量多次超过4次方,年龄在40岁以上。
3. 年轻,转氨酶和病毒定量不正常,但达不到上述要求,需要肝穿刺,炎症在G2以上。
4. “小三阳”肝硬化,只要病毒阳性就需要抗病毒治疗。
【乙肝小三阳小讲堂】
当前的《乙肝指南》都以ALT>2×正常高限(2×40 = 80)作为肝炎的诊断标准,但“小三阳”慢性肝炎大多病毒水平不很高,炎症活动性比较低,这一标准不适合“小三阳”肝炎。
血清HBV DNA水平≥1×10的5次方,约占“小三阳”慢性肝炎患者的60%,都有ALT升高;低于这一水平的“小三阳”肝炎约占40%,其中17%的患者ALT正常。
“小三阳”慢性肝炎的特征是血清病毒水平常有波动,在半年多的检查中,近半数病例HBV DNA有>50倍的改变。
HBV DNA大于5次方的患者1年内大多数将会ALT升高;4次方的近半数。
病毒水平稍高于3次方的很少在1年内ALT升高。血清病毒水平越低,预期未来ALT趋于正常的病例会越多。
长期检查的患者,发现病情活动的也会增加。
因而,病毒水平对于诊断“小三阳”慢性肝炎很重要。只凭一时血清转氨酶正常,不是慢性乙肝病毒携带的准确指标。
“小三阳”慢性肝炎可有很大范围的ALT波动,由于血清病毒水平较低,病情不很活跃,ALT可以在正常范围内。
ALT正常的“小三阳”慢性肝炎的病毒水平在3~5次方,肝组织学可能表现轻度炎症和不同程度的纤维化。
其实,所谓ALT正常,只表示数值在当前参考值的范围内,可能对有些患者不适合。用ALT较低的临界值(0.5×正常高值)、或近年推荐的男性30、女性19 IU/L对诊断“小三阳”慢性肝炎会更灵敏。
如将正常范围的血清转氨酶水平分为低值(<0.5×正常高值)和高值(0.5~1.0×正常高值),ALT正常的“小三阳”慢性肝炎多在ALT的正常高值。
ALT正常发生肝病变的独立相关因素:①“小三阳”已脱离了免疫耐受性,血清HBV DNA水平与病变相关,尤其是≥4次方的患者,半数可能已有病变活动;②ALT正常、而高值(0.5~1.0×正常高值)肝组织明显病变[G4/18和(或)S3/6]的有40.0%,低值者仅16%;③年龄也是重要因素,尤其>40岁的,可能感染时期很长,潜在的病变逐渐累积。
ALT的正常高值(0.5~1.0×正常高值)可能是病变活动临界值的灰色区,对正常高值不应太过限定。
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