三点式 探测乙肝治疗无底洞

南方医科大学南方医院感染内科主任 侯金林教授

　　一说“三点式”，几乎每个人都会心领神会地一笑。这毫不奇怪，因为大家的第一反应就是想到女性身穿内衣或泳装的性感模样。可如今，“三点式”却在乙肝治疗领域被赋予了新的含义。所谓的“三点”，指的是乙肝治疗的起点、拐点和终点，有专家戏称其为“三点式”。

　　起点，指的是治疗之初的状态，包括e抗原阴性或阳性、转氨酶数值、病毒DNA水平等。终点，指的是要达到的目标。至于拐点，则是我们这次要重点谈到的话题。

　　现在被国际公认的乙肝抗病毒药物，分为核苷类和干扰素类。其中核苷类药物均为口服，使用方便，抗病毒效果较为迅速。然而，核苷类药物的缺点是疗程很不固定，而且容易出现耐药。这样一直用下去，是否能看到希望、达到目标，医生和病人心中都没有底。现在无论是哪种正规的抗病毒药，花费都不低，即使是最便宜的拉米夫定，一个月的药费也要500元左右，其他药物的费用更是有过之而无不及。而“大三阳”病人使用核苷类抗病毒药至少要两年，“小三阳”病人的疗程更长，疗效欠佳者还得继续用药，什么时候能停还是未知数。所以，有部分人无奈地将乙肝治疗称作“无底洞”。

　　能否在治疗的早期就能预测今后的疗效，从而对用药方案进行调整?能否春天播了种，夏天就能预测收成，而不用等到秋天。

　　确实，慢性乙肝病人的治疗方案需要得到优化，我们给病人用药后到一定的时间，必须通过一定的指标，对疗效进行评估，从而预测今后长期的治疗效果。这个时间点便是前面提到的“拐点”，其意义在于：治疗一段时间后，预测继续用该药治疗下去的疗效将会如何，是利多还是弊多，出现耐药的可能性有多大。“拐点”是非常重要的。它可以使病人在医生指导下，加用或换用其他药物。

　　现在，学界提出一个“乙肝治疗线路图”的概念，主要是把病人抗病毒治疗半年(24周)后的病毒DNA水平，作为决策点，来预测治疗一年和两年时的效果。如果治疗半年后病毒DNA水平越低，则以后的疗效就越好;如果治疗半年后，病毒DNA水平不能降到低水平，则可考虑更改治疗策略，以达到远期更好的疗效和更低的耐药。

　　治疗24周后检测病毒DNA水平，有三种结果：完全应答(指用PCR方法检测不出病毒DNA)、部分应答(检测出病毒，DNA小于104拷贝/毫升)、不充分应答(病毒DNA大于104拷贝/毫升)。

　　对于完全应答的病人，可以不改变治疗方案，且町延长随访间隔，病人也应该坚定信心，完成治疗;对于部分应答的病人，可以加强随访或考虑调整治疗方案;对于不充分应答的病人，可在医生指导下加药或换药，以获得更好的疗效，并缩短随访间隔。

　　一项关于乙肝抗病毒药物替比夫定的全球性研究报告显示，治疗24周后，若病人的乙肝病毒DNA水平通过PCR方法检测不出，则病人继续治疗至两年后，实现乙肝病毒DNA检测不到、肝功能恢复正常的机会更大，病人出现耐药的机会更小。其中，对e抗原阳性的病人(即“大三阳”)，有46%可获得e抗原转换(即e抗原转阴，e抗体出现)。反之，若第24周时，血中的乙肝病毒DNA大于104拷贝，毫升，则预示治疗两年后的效果较差。

　　核苷类乙肝抗病毒药物，按其出现先后顺序分别为：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。目前除了替比夫定外，其他三种核苷类抗病毒药物，根据其抗病毒的强弱、耐药性发生的早晚，也可能有一个时间点，但以前没有进行相关的研究，暂时还缺少相关资料。至于长效干扰素，用于丙肝治疗时，有一个很明显的判断预后的时间点——12周，但用于乙肝治疗方面，可预测长期疗效的时间点暂时还未可知。

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