核苷类药物何时停药成困扰 停药复发再治疗很困难

指导专家：南方医院肝病中心主任医师 彭劼教授

　　干扰素治疗有适用人群 40%的干扰素治疗患者可以停药

　　彭劼教授说，目前治疗乙型肝炎的药物主要有两大类，一类是干扰素，一类是核苷类药物。干扰素药物治疗的优点是时间比较短，一年，一年半，或者两年，总之有一个固定的治疗时间。但是干扰素药物的适用范围比较窄，不是每个人都能使用：比如有黄疸的患者，转氨酶太高的患者，有肝硬化的患者，有甲亢的患者都不能用干扰素治疗。同时，干扰素治疗的副作用也比较大，不一定每个人都能耐受，例如有甲亢的患者不能服用干扰素，用干扰素会加快甲亢病情的发展。

　　临床上，还有治疗型的干扰素。彭劼教授说，干扰素治疗需要打针，治疗过的患者就非常清楚，治疗型干扰素需要隔一天打一针，长效干扰素一个礼拜打一针，虽然好很多，但也不是很方便。临床上，只有不到40%的患者能取到相应的治疗效果，一半以上的患者得不到治疗效果。尽管60%的患者可能得不到满意的治疗效果，但是治疗型干扰素能够减缓疾病发展的速度，能让疾病发展的慢一些，如果不治疗，从肝炎到肝硬化转变只需5年时间，而通过干扰素治疗可能要10年，甚至15年才能走到肝硬化这一步。彭劼教授说，干扰素不能说不好，这个药其实还是非常好的，大概有40%的患者能够把干扰素停下来，就是它的并发率不是特别高。

　　核苷类药物何时停药成困扰 停药问题、经济负担、心理问题、生育问题成困扰

　　核苷类药物，就是口服的抗病毒药物，这类药物的缺点就是用药时间很长，什么时候能够停药不知道，所以这是需要讨论和研究的问题。彭劼教授说，核苷类药物何时能够停药治疗是非常重要的问题。抗病毒药物的优点很多，服用方便，一天一片药，而且在治疗效果很好，但是什么时候能够停药就没有统一的答案。

　　口服抗病毒药物长期治疗又面临着耐药问题，治疗时间久了就会发生耐药，彭劼教授说，耐药的问题现在临床上都能够解决了。现在有一些很强效的，耐药率非常低的药物逐渐入市，如恩替卡韦，替诺福韦，它们的耐药性都很低，耐药的问题不是很大，口服抗病毒药物什么时候能够停药是一个问题。

　　长期用药会给患者带来巨大的经济负担，很多患者都是工薪阶层，自己打工，长期用药的经济负担就很重。如恩替卡韦一年要一万多块钱，平均一个月一千多，医保还不能报销很多，大部分费用都要自费。另外患者还会有心理负担，总是用药会有病人心态问题，病人长期吃药，会让患者感觉自己不是一个健康的人。

　　乙肝的问题是非常“固执”的，因为乙型肝炎和其他慢性病，如糖尿病、高血压这类慢性病不一样，发病年龄有很大区别。糖尿病、高血压等慢性病是中老年人得的病，中老年人40-60岁发病多，乙肝不同，乙肝是年轻人发病比较多，1岁、20岁，30岁，都会发病。很多正值生育年纪的青年男女，此时肝炎开始活动。所以生育问题是年轻男女肝病患者面临的重要问题，能否怀孕？几时怀孕？如何避免肝病传染都是年轻男女患者苦恼的问题。彭劼教授说，面对生儿育女的问题，很多人会选择一边吃药一边生孩子，不过口服抗病毒药物对下一代有没有影响，谁也不知道，因为不可能拿人来做实验，说这个药没问题，药物说明书上也没这么写，医生也不敢给你用。

　　正是因为有经济负担、心理负担和生育问题，所以导致现在很多肝病患者依从性差，治一段时间停一段时间，停一段时间复发再来治疗，反反复复就容易导致再治疗很困难，彭劼教授说。

　　不合理停药分两种 停药复发再治疗很困难

　　不合理停药是指不在专科医生指导下停药，或者虽然是医生，但不是专科医生，比如说心脏科医生，糖尿病医生建议你停药，其实完全达不到停药的标准，像这样还没达到停药的指标就停药的就是不合理停药。

　　第二种不合理停药就是自行停药，医生不准停药，但是药长期吃下去也看不到治疗的希望，索性就自己把药停了，不遵医嘱，停药以后导致肝病复发，前期的治疗就浪费了。彭劼教授说，停药复发再治疗会导致后续治疗很困难，下一步治疗用什么药呢？停药以后增加再用药的风险，下一步用药治疗就很困难了。

　　不合理停药问题多 患者要进行风险评估

　　长期用药问题多，不合理停药，自行停药问题也多，那患者应该怎么办呢？彭劼教授指出，要解决这些问题，首先要进行风险评估。结合目前治疗的效果进行风险评估，看看患者停药后复发的可能性有多大，有多大可能性停药之后不反复。

　　在专科医生的指导下，经过风险评估，评估是否达到停药标准，如果达到停药标准，要评估有多大复发的风险，这样才能科学地停药；同时还要在密切随访的前提下将停药复发可能带来的风险减到最小，不要等到复发很严重才去处理，一旦发现复发苗头，赶紧用药。彭劼教授举了一个例子，停药就像开车，要慢慢刹车，慢慢停下来，你就可以放心大胆把刹车松掉。这就是南方医院肝病中心现在要开一个“合理停药指导门诊”的原因。

　　南方医院肝病中心开设停药指导门诊

　　为什么要开停药指导门诊呢？彭劼教授解释说，拉米夫定从1998年在中国上市，十几年来有数以百万计的患者服用，有很多患者想停下药物，那就需要专家进行研究，深入指导,合理停药，将停药的风险降到最少，做到既能安全停药，也让那些没有达标的患者不轻易停药。

　　没有达标停药肝病的复发率是百分之百，那你停药干什么呢？如果不是改变治疗方案，把药停下来，肯定会复发。作为医生，要尽量站在患者的角度，考虑患者的经济负担、心理负担和生育压力，尽量不让患者长期服药。那怎么办呢？办法就是让那些已经达标的，有可能不复发的患者安全停药，一边停药一边观察。另外，停药之后要做好随访和定期检查，有复发迹象的早发现，早治疗，尽可能将复发导致的危险减到最小，第一时间解除痛苦，让达标不复发的患者能够安全地停药，这是很重要的。

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