浅谈肝癌的治疗策略

　　肝癌有哪些治疗策略？

　　（一）治疗原则。

　　肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况、肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。湖南省人民医院微创介入医学中心张永琎

　　（二）手术治疗。

　　1、手术治疗原则

　　肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为（1）彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；（2）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child－Pugh分级评价肝实质功能。其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为减轻痛苦。

　　2、下列情况可行肝切除（手术适应证）

　　（1）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；

　　（2）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child－Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；或肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；

　　（3）无明确肝外转移性肿瘤；

　　（4）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30％，或受肿瘤破坏的肝组织＞30％，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上；

　　（5）多发性肿瘤，结节＜3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内；

　　对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。

　　3、下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）

　　（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；

　　（2）肝硬化严重，Child－Pugh C级；

　　（3）存在肝外转移。

　　（三）肝癌的非手术治疗。

　　尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20％的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。

　　1、肝癌的介入治疗

　　原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT）

　　（1）原则

　　①必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。

　　②必须严格掌握临床适应证。

　　③必须强调治疗的规范化和个体化。

　　（2）适用人群

　　①手术不能切除的中晚期原发性肝癌患者。

　　② 能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括：AFP水平；肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；门静脉有无癌栓。

　　③可手术切除患者术后预防性治疗。

　　（3）禁忌证

　　①肝功能严重障碍，属Child－Pugh C级；

　　②凝血机能严重减退，且无法纠正；

　　③门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）；

　　④感染，如肝脓肿；

　　⑤全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期；

　　⑥全身情况衰竭者；

　　⑦癌肿占全肝70％或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）。

　　（4）介入治疗操作规范

　　①导管应置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。

　　②仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。

　　③肝动脉栓塞需选择合适的栓塞剂，一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。

　　（5）随访和治疗间隔

　　随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上，视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行TAIT。疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。

　　（6）经动脉介入治疗（TAIT）为主的“个体化”方案

　　①肝肿瘤缩小后部分可Ⅱ期切除。

　　②肝癌切除术后40天左右做预防性灌注化疗栓塞。

　　③门静脉癌栓及下腔静脉癌栓若无症状可仅采用TACE，若发生阻塞症状可采用放置支架和放射治疗。

　　④TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、TACE联合消融等方面。

　　2、肝癌的消融治疗

　　消融治疗主要包括射频消融、微波消融及无水酒精注射。消融的途径可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式。

　　适应症：肿瘤体积≤5cm，肿瘤数目少于3个；患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术者；患者肿瘤无法手术切除需要姑息性治疗者，如大肝癌或者是中央型肝癌无法手术切除；严重肝硬化无法耐受手术的小肝癌患者。

　　禁忌证：（1）位于肝脏脏面，其中1／3以上外裸的肿瘤；（2）肝功能Child－Pugh C级，TNM Ⅳ期 （3）肿瘤过大，需消融范围达1／3肝脏体积者；（4）近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；（5）弥漫性肝癌，合并门脉主干～二级分支或肝静脉癌栓； （6）主要脏器严重的功能衰竭；（7）活动性感染；（8）不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；（9）顽固性大量腹水；（10）意识障碍或恶液质；（11）梗阻性黄疸

　　3、肝癌的放射治疗（如无放疗条件请转上级医院）

　　放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一。20世纪 90年代中期之后，三维适形放疗（3－dimensional conformal radiation therapy， 3DCRT）和调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。对于符合适应症病人建议转上一级医院治疗。

　　适应症：（1）不适合手术或不愿接受手术的局限性肝癌；（2）手术后肿瘤残留；（3）肝细胞癌伴淋巴结转移；（4）肝癌远处转移尤其是骨转移的姑息治疗。

　　4、肝癌的系统全身治疗

　　肝细胞肝癌的内科药物治疗较为棘手的原因在于同一器官两种并存的疾病：癌症和肝脏疾患。多数情况下，肝细胞肝癌确诊时已伴有不同程度的肝功能不全，对于严重肝功能不全（Child pugh C级），最佳支持治疗是常用和唯一的治疗选择。对于肝功能基本正常或接近正常（Child pugh A级或Child pugh B级）无外科手术治疗指征者，可行系统全身治疗。目前认为，对于没有禁忌症的晚期患者，系统化疗优于一般性支持治疗。

　　主要适应症：（1）合并有肝外转移的晚期患者；（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者；（3）合并门静脉主干癌栓者。