浅述顽固性肝腹水的诊治程序
1、诊疗现状及进展
EASL和AASLD对顽固性肝腹水(或称难治性肝腹水)的定义基本相同,指药物治疗无效或腹水短期内复发。前者可分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水,利尿剂抵抗性腹水,是指限制钠的摄入(2g/d)和应用大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160 mg/d)持续4d,体质量不减轻或减轻甚微,且尿钠排出量小于每天摄入量;利尿剂难治性腹水,指由于使用利尿剂时出现各种并发症,如肝性脑病、低钠血症及肾功能不全等,使其不能达到最佳剂量,造成腹水难以消退。短期复发是指腹水消失后4周内再次出现2-3度腹水,但AASLD指南将短期复发限制为穿刺性放腹水后的复发。
1.1 一般治疗 ;
首先是卧床休息,因为卧位可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活性,改善有效循环血容量,增加肾小球滤过率,有利于腹水的消退。关于限钠,刘建军等研究认为,血浆低钠反馈性激活RAAS活性的作用远大于螺内酯对醛固酮的拮抗作用,纠正低钠血症对RAAS活性的抑制作用又远大于螺内酯的拮抗作用,因此过严限钠可使尿钠排出减少,利尿剂作用减弱,腹水消退时间延长。目前多主张限钠的标准以摄入钠与尿钠排出相平衡为宜。肝硬化患者常伴有水潴留,即肾脏对自由水的清除障碍,亦称水失耐受。顽固性肝腹水患者抗利尿激素增加,肾小球滤过率下降,钠水重吸收大大增加。对于血钠<130mmol/L或限钠与应用利尿剂后体质量仍增加者,宜控制水的摄入,每日在1000ml内为宜。
应对肝硬化病因进行积极的治疗,尽可能促进肝细胞再生,以恢复肝脏的储备功能,避免使用损伤肝脏的药物,如前列腺素抑制剂非甾体消炎药,可降低肝硬化患者尿钠排泄量,诱发氮质血症。此外,还应积极治疗肝腹水患者合并的其他基础疾病,如肝源性糖尿病、肾病等。
1.2 并发症治疗;
顽固性肝腹水常见的并发症有自发性腹膜炎(SBP)和肝肾综合征(HRS)。SBP强调早期诊断和早期进行抗生素治疗,故肝腹水患者应行腹腔穿刺术,尤其有腹水感染症状、体征或实验室检查异常(如腹痛或肌紧张、发热、外周血白细胞增多)的患者应行腹腔穿刺术检查,当腹水中的中性粒细胞计数≥250个/mm3(0.25×109/L)时,诊断为SBP的敏感性较可靠,在细菌药敏试验结果报告前可经验性使用抗生素治疗。HRS分为以下2型:1型HRS的特征为快速进行性肾损害(2周内血肌酐>2.5mg/dl或最初的24h肌酐清除率下降50%到<20ml/min);2型HRS特征为稳定或非进行性肾损害,该型肝腹水使用利尿剂治疗无效。引起1型HRS的最主要原因是SBP,可使用白蛋白、血管活性药物(奥曲肽、米多君等)进行治疗,但肝移植是目前最有效的治疗选择。HRS预后不佳,死亡的风险非常高。
此外,发生顽固性肝腹水时还应尽可能预防肝硬化的其他并发症,如消化道大出血、肝性脑病、电解质紊乱等。上述并发症一旦发生,则促进腹水的发生与发展,增加了治疗难度。
1.3 常规治疗(第一线治疗)
1.3.1 利尿剂
首选螺内酯联合呋塞米,为保持血钾正常水平,宜按100:40进行调整剂量;剂量多少宜参考体质量的变化,以及尿钠与尿钾的比例。无水肿患者体质量减轻应<0.5kg/d,水肿患者体质量减轻的程度可适当放宽,但体质量减轻应<1kg/d,尿钠/尿钾的浓度比保持>1为适宜。若两药已用至最高剂量,体质量不减轻或减轻甚微,尿钠排泄量<50 mmol/d,提示为顽固性肝腹水,对利尿剂有抵抗。利尿过程中应注意纠正其并发电解质紊乱,如常见的低钾血症,还可出现双下肢抽筋,多伴有低钙血症,此时应用利尿剂易诱发肝性脑病,故应及时纠正。尽管限制摄入液体量,但血钠仍<120mmol/L或血肌酐>2.0mg/dl时,应停用利尿剂。
李爽等使用新型袢利尿剂托拉塞米治疗难治性肝腹水80例,发现托拉塞米与呋塞米相比,其生物利用度高,其半衰期长,作用缓和而持久,对血容量剧减的敏感患者尤为适用。陈凯红等使用渗透性利尿剂甘露醇联合呋塞米治疗顽固性肝腹水,发现甘露醇排水作用多于排钠,故更适于稀释性低血钠患者。但它能使血容量迅速扩张,可引起门静脉压进一步增高,诱发食管、胃底曲张静脉破裂出血,在应用甘露醇的同时加用呋塞米,以加强水钠的排泄。郭海涛等研究发现的两种新型排水利尿剂K-阿片样激动剂U50、488H,它们既抑制神经垂体,减少精氨酸血管加压素的释放,又直接作用于肾集合管,抑制水的重吸收。这类药不同于传统的排钠利尿剂,具有高度的选择性,只促进水的排泄,使尿量增加,对钠的排泄无作用或作用甚微。
1.3.2 利尿剂联合血容量扩充剂
顽固性肝腹水患者常伴有严重的低蛋白血症(多低于25g/L),定期补充适量的血制品,可暂时提高血浆白蛋白水平以增加血管内渗透压,有利于腹水的消退。一般采用血浆、白蛋白交替应用,或自身腹水浓缩回输。刘文英等采用浓缩回输法治疗顽固性肝腹水,可除去体内大量水分和钠盐,提高血浆渗透压,补充有效血容量,增加肾脏灌流量及肾小球滤过率,促进腹水消退。浓缩回输法消退腹水的近期疗效较好,但远期疗效并不理想。
1.4 非常规治疗(第二线治疗)
20世纪80年代的研究发现腹腔穿刺大量放液(lLVP)联合应用白蛋白,治疗顽固性肝腹水的疗效优于单用利尿剂。Sherlock等通过随机对照试验发现,每次可放腹水4-6L,补充白蛋白6-8g/L,可避免单纯排放腹水时引起的严重并发症,且腹水消退彻底。郭海军等用腹腔置管放液治疗顽固性肝腹水,发现中心静脉导管腹腔持续引流操作简便,不良反应少,有利于顽固性腹水的治疗。鞠锦斌等用LVP结合补充白蛋白及腹腔加压包扎治疗顽固性肝腹水,发现放腹水同时补充白蛋白、腹部加压包扎可防止腹内压骤然下降、回心血量减少,从而避免了出现急性的血容量不足,同时延缓了腹水的生成。上述方法不失为顽固性肝腹水的种替代治疗方法,值得临床试用。
目前LVP被认为是顽固性肝腹水首选的治疗方案,对其适应证已达成以下共识:大量腹水或张力性腹水患者,由于腹压骤增,导致心、肺或肾功能受压抑,需进行紧急处理,首选LVP,单次抽液4-6L后,同时补充适量的白蛋白,再采取限钠、利尿剂措施才有效。顽固性肝腹水患者对LVP所致的有效血容量变化不敏感,较少引起循环障碍,确证对限钠、利尿剂无反应时,首选作为一线治疗。
1.5 手术治疗(第三线治疗)
1.5.1 肝移植
顽固性肝腹水应用LVP治疗尽管有一定疗效,但并不能提高患者的肝脏储备功能,是一种应急措施,属于姑息疗法。难治性腹水的6个月生存期为50%,在发达国家肝移植5年生存率为70%,国内上海肝移植5年的生存率达到了65%。肝移植现已作为晚期肝硬化的标准治疗,故将其作为首选的第一线治疗。
1.5.2 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
TIPS是20世纪80年代末期发展起来的种介入放射学技术,首先用于治疗门静脉高压所致的反复消化道大出血,后用于治疗顽固性肝腹水。它是一种门静脉高压减压术,可降低门静脉高压及肝窦高静水压。治疗后生存期能达1年者常有下列特征:(1)年龄<60岁;(2)治疗前血清胆红素<22μmol/L;(3)对TIPS治疗呈完全反应。
1.5.3 腹腔一静脉分流术(PVS)
PVS是20世纪70年代中期发展的用于治疗顽固性肝腹水的技术,通过此种装置,腹水可不时地流入体循环。20世纪80-90年代以后,进一步研究显示此法并不能大幅提高生存期,其中位生存时间为11个月,且易出现许多严重的并发症。
2、讨论
肝硬化失代偿并发大量腹水,尤其是顽固性肝腹水的患者,应视为肝移植的候选者。为了区别轻重缓急,宜对腹水预后不良的因素加以综合评价,以便作出合理的治疗程序。肝功能代偿不全及门静脉高压(食管、胃底静脉曲张)程度,是判断腹水预后的常用指标。目前认为肾功能及血流动力学指标,对腹水的预后判断更准确,其中肾脏对水负荷的排泄能力逐渐降低,是反映预后最敏感的指标,其对腹水预后的断较Child-Pugh评分更为精细准确。
肝硬化并发的腹水对治疗的反应性,从另一侧面反映了疾病的预后:(1)轻、中度腹水患者对常规治疗反应良好,预后相对理想;(2)大量腹水或张力性腹水,经LVP抽4-6L腹水后,多可恢复对限钠、利尿剂的反应性,如需逐步加大利尿剂量后才显示一定程度的利尿效果,提示预后较差,应考虑肝移植;(3)顽固性肝腹水患者,肾功能及血流动力学异常已相当明显,易出现利尿剂抵抗,提示预后不良。
顽固性肝腹水指对利尿剂有抵抗、出现利尿剂所致的并发症,或大量腹水消除后迅速再聚集者,短期内预后不良,一般治疗难以产生效果。首选治疗为LVP,同时应积极准备肝移植,对顽固性肝腹水尤其如此,这是唯一能提高患者生存率的措施;对不能施行肝移植者,次选TIPS,PVS仅作为最后选择。
- 相关内容延伸阅读 ⇓
- 01. 肝腹水早期有四个症状 肝腹水会有生命危险吗7429
- 02. 胆汁性肝硬化症状7530
- 03. 治疗肝腹水的手术方法10506
- 04. 肝腹水非药物治疗方法有哪些13193
- 05. 诊断早期肝硬化的“信号”11662
- 06. 得了肝腹水疾病应怎样治疗7677
热门阅读
- 01. 肝血管瘤患者常见的病因
- 02. 乙肝病人不宜房事过度
- 03. 警惕!酒精肝损伤不容小瞧
- 04. 早打乙肝疫苗,宝宝乙肝可防
- 05. 抽烟者多吃萝卜青菜护肝?坏习惯让你患上肝病
- 06. 患上乙肝大三阳早期症状有哪些
- 07. 肝病护理的三要素
- 08. 乙肝大三阳患者饮食以平淡为主
- 09. 什么是海王?海王是什么意思梗,网络流行词海王介绍
- 10. 肝炎患者在出院后该怎么护理呢
图片推荐
做乙肝检查前应注意什么?
做乙肝检查前应注意什么?乙肝五项是每年体检必做的一项检查,那么做乙肝检查前应注意什么呢?我们来简单了解一下。 1、乙肝五项检查前要空腹,虽然乙肝五项检查与肝功能检查具有着本质的区别,在空腹饮食上没有
癌症是不治之症吗?
癌症是不治之症吗?因临床很多人都对癌症不是很了解,总认为癌症是不可能治愈的,得了癌症就意味着死亡,那是事实不是这样的呢?癌症是不是不治之症呢? 癌症是不治之症吗?肝病医院专家表示:癌症并非不治之症,
右肝血管瘤
右肝血管瘤——肝脏的良性肿瘤,发展缓慢,一般肝血管瘤瘤体本身不发生癌变,且愈后良好。 右肝血管瘤——以肝海绵状血管瘤最常见,呈单发性,多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。 右肝血管瘤——多
何首乌及其成方制剂 有肝损伤风险
俗话说,是药三分毒,药品存在两重性,它具有治疗疾病的作用,但也存在一定的偏性和毒副作用。而前不久,国家食品药品监督总局通报了口服何首乌及其成方制剂的肝损伤风险。这一消息引发了广大市民的注意,毕竟,何首
每日饮酒多少才不会损害肝脏?
每日饮酒多少才不会损害肝脏?酒在人们的生活中占有重要的位置,有人认为少量饮酒对身体有好处,有助于防止血栓的形成,有效地防止了中风和心脏病发作的可能。那么正常人每日饮酒多少才不会损害肝脏?我们来了解一下
乙肝治疗没效果怎么办?
乙肝是临床常见的一种慢性肝病,其病程较长,且久治不愈,易反复发作,因此,很多患者失去治疗的信心,放弃了治疗,反而加速病情的发展,导致病情的恶化。那么,乙肝治疗没效果怎么办?肝病医院作出了详细的解答。
.www红色一片在线观看完整版大全-.www红色一片高清无删减免费观看完整版午夜福利大全
.www红色一片能够让你实现艾草仙姑在线视频免费观看,是年轻人手机在线观看高清福利大片的必备神器。.www红色一片里面还有二十岁电影完整版免费观看哦,简直就是你的私人影院,想看什么午夜福利高清影视,只
全球55%的肝癌患者在中国!
肝脏与心脏一样,是支撑生命大厦的重要支柱之一,这也是人们一直把心肝并称谓之宝贝的原因。 我国是肝炎大国,肝癌也是排名前列的三大癌种之一。肝癌与其他所有癌症一样,整个发病过程通常都是缓慢的,因此,预防