儿童期肝病

一、儿童肝脏的解剖生理特点

儿童期肝脏的大小，与年龄成反比，即年龄愈小，肝脏相对愈大。在胎龄9周时，肝脏的重量占整个胎儿重量的10%；新生儿、婴儿时，肝脏的重量为体重的5%；成人仅占2%。因此，多数儿童可在右侧肋弓下触及肝脏。各年龄组右肋下缘可触及的肝脏最大限，根据同济医科大学附属同济医院儿科的经验可大致定为：新生儿期2.5cm：婴儿期2cm；幼儿期1.5cm；学龄期0.5cm。检查时，由于个体差异和体位影响，其大小可有波动。然而，正常儿童的肝脏必须是质地柔软的。不论肝脏大小如何，只要质地改变，不再柔软，一定是病理的。肝脏的左、右两叶的比例也有年龄差异。年龄愈小，左叶相对愈大。出生时，左叶占整个肝脏的50%-70%，以后随着年龄增长而逐渐变小，至成人时降至20%。

在肝脏的细胞构成上也有年龄特点。胎儿期，由于肝脏是主要的造血器官，因而肝脏中有很多造血干细胞。这种造血细胞的存在，一直持续至生后1周，于6周后完全消失。然而婴儿发生贫血时，仍可恢复此种髓外造血功能。新生婴儿的肝细胞较小，约为成人肝细胞的一半大小，并有半数的肝细胞具有双核。故在肝细胞病变时，常可出现巨多核细胞的病理征象。新生儿期肝细胞索可由双层肝细胞排列组成，此种现象能持续至1岁半。

儿童的肝脏除具有前述的胆红素代谢特点外，在生后3个月内仍保留有胎肝细胞那样产生甲胎蛋白的能力。惟其数值在出生时最高，以后很快减少，3个月后与成人相等。

二、儿童期常见的肝病

儿童时期，肝脏疾病较多，其表现与成人肝病也有所不同，简要介绍如下。

（一）病毒性肝炎

病毒性肝炎是我国儿童中最常见的肝脏疾病。引致肝炎的病毒种类较成人更多，除常见的甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）外，尚有巨细胞病毒（CMV），EB病毒（EBV）、风疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒和水痘病毒等，然而除HAV至HEV外的其他病毒性肝炎主要于婴儿期发生，其中以CMV感染引起的肝炎更为普遍。

我国大部分地区HAV感染的高发年龄在儿童期。儿童时期感染HAV后，可发生急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎、亚临床型肝炎、淤胆型肝炎、复发型肝炎和隐性感染等多种临床类型，而以亚临床肝炎和隐性感染最多见。即使为症状性感染，一般也较成人病情为轻，预后更佳。1岁以内婴儿患HAV感染少见，一则因为可从母体获得胎传的被动性抗HAV抗体（此类抗体于婴儿出生后9个月内消失）；再者生活活动范围狭小，饮食单纯，经口感染机会不多。我国已有甲肝减毒活疫苗生产，在儿童使用，使城市中小儿HAV感染的发生率减少。

我国是HBV感染的高发地区，又多为婴幼儿期感染。婴幼儿感染的途径有二：一为母婴传播，由带HBV的母亲传播给其子女（主要通过产道传播，小部分为宫内传播）。如果母亲血HBsAg和HBeAg双阳性，则母婴传播率为90%；我国各地报道，HBsAg阳性母亲（未查e系统）的子女于生后1岁半时，感染率在40%-60%。二为水平传播，即小儿通过接受污染有HBV的注射器进行肌肉注射等时感染，或与带有HBV的家人共食，经带有HBV的唾液感染；此外，还有输注血液或血制品和密切生活接触等途径。小儿感染HBV后，大多表现为无黄疸型肝炎、亚临床型肝炎和慢性HBsAg携带者。HBV较成人更不易从体内消除，惟发生慢性活动性肝炎和肝硬化者少见。有些病孩可发生乙型肝炎伴同的肾炎或简称乙肝肾，临床表现如同肾小球肾炎或肾病综合征。我国已将新生儿出生后接种乙肝疫苗列为计划免疫范畴，因此我国小儿HBV感染已大大减少，这在大、中城市更为明显。

儿童中丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎也有发生。前二者均可由母婴传播，也从母体获得抗体。一般认为，儿童戊型肝炎的病情较成人轻微。

（二）感染中毒性肝病

儿童时期，尤在婴幼儿年龄，发生各种细菌和病毒性感染较多。在各种感染，诸如败血症、肺炎、伤寒和结核等时，都可累及肝脏；感染中毒性肝病在慢性感染时尤为多见。病孩有肝脏肿大，肝脏质地变硬，一般都无黄疸出现，ALT值正常或轻度增高。其发生机制，或因毒素作用，或因体内代谢等紊乱所造成的损伤。其病理改变，常为肝组织炎症变化、纤维组织增生和肝细胞脂肪变性。

（三）遗传代谢性肝病

各种遗传代谢性肝病大多发生于儿童期。发病年龄的迟早又与儿童的饮食有关。半乳糖血症和酪氨酸血症发生年龄很小，主要见于进食乳类的婴儿，除肝脏受损外，常有智能迟缓。果糖不耐症发生于进食含有果糖（如蔗糖等）的饮食后。糖原累积病是一组先天性碳水化合物代谢障碍性疾病，糖原在体内肝脏等组织中沉积而致病，可发生于不同年龄儿童。其中似以Ⅰ型（葡萄糖-6-磷酸酶缺陷）最多见，以Ⅳ型（分支酶缺陷）病情最茧，可在婴儿期发病，出现黄疸，有肝脾肿大。肝豆状核变性即Wilson病是我国儿童最多见的先天性代谢病，于4岁后发病，10岁前主要表现为肝病而无神经系统症状；此外，可有急性溶血、肾脏损害等表现。α1抗胰蛋白酶（α1AT）缺乏病为欧美常见的儿童肝病，为先天性肝脏合成α1AT障碍，缺乏涎酸和其他碳水化合物部分的α1AT不能像正常那样自肝脏泌出，相反却在肝内积聚而损伤肝细胞，发生疾病。此病在我国罕见。

（四）发育障碍性疾病

儿童时期见到的发育障碍性肝病，主要为肝内外的胆管发育异常，如肝内胆管发育障碍、肝外胆管闭锁和胆总管性囊肿。此外，先天性下腔静脉发育障碍（如下腔静脉内腔有蹼膜形成）、肝静脉狭窄等可引致Budd-Chiari综合征，产生淤血性肝病。先天性肝纤维化、大肝结节形成和血管瘤等都可能与发育障碍有关。

（五）Reye综合征

又称脑病合并内脏脂肪变性。为一组病因不明，以急性脑水肿和肝细胞内微滴性脂肪浸润为主要病变的综合征。目前多认为，本病的发生与微生物（包括病毒与细菌）感染、毒性物质（如黄曲霉素、农药、杀虫剂）作用和病毒感染时使用阿司匹林药物等有关。其病理基础为体内尤其是肝细胞内的线粒体损害，使其中所含的各种代谢酶活力降低，引起一系列的代谢障碍。已发现，本病时鸟氨酸转氨甲酰基酶（OCT）、氨甲酰基磷酸合成酶（CPS）和丙酮酸脱氨酶缺陷，肝细胞内氨甲酰基磷酸堆集，转化为乳清酸，影响载脂蛋白的合成，从而影响甘油三酯从肝细胞内排泌，形成脂肪肝。同时，血氨难以经过尿素循环变成尿素，而产生高氨血症。此外，肝细胞线粒体内脂肪酸的β-氧化和脂肪酸碳链加长过程均受影响，使血中游离脂肪酸，尤其是短、中链脂肪酸增多，经过微粒体内加强的ω-脂肪酸氧化作用，产生α，ω二羧酸。后者有内源性毒素作用，能加重线粒体结构和功能损伤，导致线粒体病变的恶性循环。此外，肝细胞受损，胞膜通透性增强，丙氨酸转氨酶泄出，致血转氨酶值增高。脑细胞的线粒体也受损，能量代谢障碍，而致脑水肿。加之低血糖、高氨血症、高短、中链脂肪酸血症等致病作用，造成严重的代谢性脑病。

本病可发生于各年龄儿童，我国以婴幼儿多见。起病前3-5天，往往有上呼吸道感染等征象，也可患有水痘。不过，我国病例的这种前驱病症常不明显。患儿起病往往有频繁呕吐，随后出现脑征象。也可以脑病为首发表现。患儿从嗜睡、谵妄、至昏迷、惊厥轻重不等。并有肢体强直扭曲、血压升高、呼吸节律不整等脑水肿征象，重者更可有脑疝发生。实验室检查结果，主要为血氨、血丙氨酸转氨酶值高和血糖降低等“二高一低”特征。常有凝血酶原时间延长。患儿发热和黄疸不显，脑脊液检查结果，除葡萄糖值常降低外，无其他特殊发现。根据上述特点，可予以诊断。肝活组织检查见到肝细胞内微滴性脂肪浸润，具有确诊意义。

治疗主要是针对解除脑水肿和肝功能异常。由于本病可迅速进展恶化，病死率较高，故应予以重症监护，积极抢救。静脉注射甘露醇、过度换气（使PaCO2和PaO2分别维持在27-30torr和85-90torr）和降温均为降低颅内高压的有效办法。同时酸化肠道、维持足够热量供给、减少组织分解产氨、注射谷氨酸盐，以纠正高氨血症。必要时可用血浆置换疗法，以去除有害物质。此外，予以纠正低血糖、防治出血、护肝降酶等处理。由于一些先天性代谢障碍性疾病如有机酸尿症、氧化磷酸化异常、尿酸循环缺陷和脂肪酸氧化代谢障碍，其临床表现与本综合征相似，称类雷耶病（Reye-like disease），宜鉴别之。

（六）其他中毒性肝病

儿童期用药较多，又易受食物和环境污染影响，发生药物中毒性肝病和化学性肝病应引起重视。　　　　　　　　　　　　　董永绥