原发性胆汁性肝硬化的诊治指南

　　原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种自身免疫性疾病，好发于中年以上女性，多数病例明确诊断时并无临床症状。血清AMA阳性率很高，但并非100%。尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。临床上可表现为乏力、皮肤瘙痒、门脉高压、骨质疏松、皮肤黄疣、脂溶性维生素缺乏，以及复发性无症状尿路感染。此外，尚可伴有非肝源性自身免疫异常。近年来PBC检出率越来越高，但其发病机制至今仍末完全阐明，治疗上也缺乏上特异的防治措施。最近美国肝病学会推出PBC诊治指南，旨在帮助内科医生了解PBC的诊断、评估病情的严重程度及其伴发的其它异常，并就可能对病人有益的一些治疗、预防措施提出建议。

　　一、PBC的诊断

　　许多PBC病例在常规检查发现血清抗线粒体抗体（AMA）阳性时，无任何症状及肝功能异常。当然血清AMA检测也有假阳性结果的可能。

　　1.生化检查：肝源性血清硷性磷酸酶（ALP）升高是PBC最常见的生化异常。尽管诊断时少数病人有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高为PBC晚期的表现，并是判断PBC预后的良好指标。在任何慢性胆汁淤积性肝病中，血清总胆固醇均可升高。

　　2.胆管影像学检查：对所有胆汁淤积病人均应进行肝胆系统的B超检查。B超提示胆管系统正常而AMA阳性的病人，不需要进行胆管成像即可诊断PBC。如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则必需进行胆管成像检查。

　　3.抗线粒体抗体（AMA）：血清AMA阳性是PBC的一个重要免疫特征。最简单和最经济有效的检查方法是用大鼠胃和肾进行的免疫荧光法测定。在PBC病人，AMA通常呈现为高滴度（﹥1：40），而低滴度（﹤1：40）AMA阳性对PBC诊断并无特异性，在复测时可转为阴性。用于测定AMA的最特异的底物为2-氧化还原酶，故可通过更特异的免疫斑点技术进行检测，其对PBC病例AMA阳性检测的特异性和敏感性均超过95%。约有1/3的PBC病例抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性。

　　4.免疫球蛋白：PBC病人免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正常，但有IgA缺乏的报道。Ig的检测一般仅用于PBC可疑病例。在AMA阴性的病人，免疫球蛋白的升高以IgG为主，而IgM升高不常见。

　　5.肝活检：对AMA阳性并具有PBC典型临床表现和生化异常的病人，肝活检对诊断并非必须。PBC组织学上分为四期：Ⅰ期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；Ⅱ期为门脉周围炎伴胆管增生；Ⅲ期可见纤维间隔和桥接坏死形成；Ⅳ期为肝硬化期。肝活检见肝纤维化和肝硬化提示预后不良。由于PBC组织学表现主要为胆管破坏，因此标本必须具有足够数量的汇管区组织。尽管PBC在组织学上明确分为四期，但在一份活检标本上，可同时具有不同时期表现的典型特征。然而，组织学检查对于无肝硬化的PBC病人的诊断并不具有特异性。