肝性脑病的饮食疗法

　　肝性脑病是严重肝病引起的以意识行为异常和昏迷为主的中枢神经系统功能失调，与来自肠道的有害物质进-入脑部诱发昏迷有关，但有些肝硬化伴门-体分流的患者，仅有意识行为改变而不发生真正的昏迷。

　　大部分肝性脑病由慢性肝病引起，小部分病例见于重症急性病毒性肝炎、急性中毒性肝炎、急性药物性肝炎和急性毒蕈中毒等。少见的病例尚有原发性肝癌和急性妊娠期脂肪肝等。

　　肝性脑病患者体内代谢严重紊乱，肝性脑病时血氨和脑内氨含量都上升肝硬化氨中毒是一重要病因。

　　肝性脑病的饮食调养

　　(一) 与肝性脑病的营养因素

　　肝昏迷患者可出现糖、脂肪、蛋白质和电解质等多种营养素的代谢紊乱。

　　（1） 糖代谢紊乱：正常肝脏中的酶能将肝糖原分解为葡萄糖，以调节血糖浓度。肝功能衰竭时，肝糖尿病原储备减少，使糖原分解为葡萄糖的酶的活力受到影响，再者肝脏对胰岛素灭活能力减弱，致使胰腺激素失平衡，所以，肝昏迷病人易出现低血糖。此外，肝酶缺乏，使葡萄糖代谢产物及丙酮酸积聚，致使发生代谢性酸中毒。

　　（2） 蛋白质和脂肪代谢紊乱：肝糖原的减少，肝细胞内糖氧化减弱，促使蛋白质与脂肪代谢加强。蛋白质分解儒家多使血中含氮血症和酮血症。

　　（3） 电解质代谢紊乱：肝昏迷患者常有大量腹水；长期低钠饮食、呕吐、腹泻，反复利尿剂和皮质激素等，会引起低钠血症和低钾血症。

　　从肝昏迷的发病机制和各种生化紊乱来看，含氮物质的代谢紊乱是肝昏迷的生化基础，而糖、脂肪和电解质紊乱则会加重肝昏迷。因此，在肝昏迷患者的营养治疗中，严格控制膳食中蛋白质的质和量乃是重要的环节，高蛋白膳食往往会促发或加重肝昏迷。

　　（二） 肝昏迷的营养治疗

　　营养治疗的目的是严格限制蛋白质的摄入量，减少氮的形成，预防和减轻肝昏迷；补充适当的热能，保证代谢需要；注意水电解质平衡。其具体要求是供经低蛋白、高糖类、充足维生素和适量热能膳食。应富于营养，易于消化吸收，脂肪含量主张不必无盐饮食，因影响食欲反而得不偿失。

　　肝功能损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质的摄入。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。失代偿期应加强支持治疗，因重症患者多有恶心、呕吐、进食少或不能进食、可静脉输注葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及清蛋白等。

　　1．肝昏迷的营养治疗原则

　　（1） 供经热能：为了保证机体代谢的需要，减少自体分解，每天供给热能不能低于7 531Kj(1 800kcal)

　　（2） 供给蛋白质：合理地确定膳食中蛋白质的供给时是；营养治疗的重要环节，蛋白质供给过多会诱发或加重肝昏迷；蛋白质供给过少，不利于受体肝组织修复和病体康复。所以，蛋白质的供给量应视病情而定。

　　① 血氨中度增高，无神经系统症状者，病初24~48h内采用低蛋白膳食，蛋白质供给量为每天0.5g/kg（体重），一天总量约30g。病情好转后，对蛋白质供给量逐步进行调整，每隔3~4d调整1次，每次增加5~10g，以每天不超过1.0g/kg（体重）为宜。

　　② 血氨不高但有神经系统症状者，病初24h内给无动物蛋白膳食，监测血氨一直不高时，则表明肝昏迷与血氨无关，即可每日供给0.2~0.3g/kg（体重）蛋白质，若病情无恶化，其后每隔2~3d增加蛋白质供给量达1.0g/kg（体重）即可。有人认为，每天供给蛋白质50g，可维持肝性脑病病人的氮平衡，并能促进蛋白质合成，有助于水肿的消退和促进肝细胞修复。

　　③ 肝昏迷伴有肝肾综合征者，对蛋白质供给时给予更严格限制，要结合患者血氨水平和血中尿互氮及肌酐水平综合考虑。

　　④ 血氨明显升高、伴神经系统症状并出现昏迷者，病初48~72h内，给完全非动物性蛋白，每天0.3g/kg（体重），一天约20g。病情略有好转后，改为优质蛋白质（奶类），对蛋白质供给量逐步进行调整，每隔2~3d增加1次，每次不超过10g，总量以每天不超过1.0g/kg（体重）为宜。在增加蛋白质供给时，若血氨再度升高，应重新限制蛋白质，且限制得更严；若病情再度好转时，递增蛋白质的速度更慢，时间更长。

　　严重肝昏迷病人，暂不宜供给动物蛋白质食物时，应补充一些植物性蛋白质，如豆腐和豆浆，以避免出现氮的负平衡。开始增加动物蛋白质时，应逐渐增加含氨少的动物蛋白质。如牛奶，蛋类。

　　（3） 供给糖类：应供给高糖类，每天400g左右，它提供热能669kJ(1 600kcal)。

　　（4） 供给脂肪：宜供给低脂肪，每天约30~40g，约提供热能1 130~1 506kJ(270~360kcal)。为了既能保证热能的供给，以能防止腹泻，可采用脂肪乳剂。

　　（5） 给予富含维生素的饮食：供给富含维生素的食物，特别时富含维生素C的食物，应供给较多数量，以利解毒。

　　（6） 调整饮食中电解质的含量：根据病情，对膳食中钠、钾的含时进行调整，以帮助临床上电解质紊乱的纠正。

　　（7） 膳食性质选择：昏迷前期，宜给极易消化的少渣半流质或流质，昏迷不能进食者，若无食管静脉曲张者，可用鼻饲。

　　2．肝昏迷的营养食谱举例

　　早餐 米汤300ml（大米30g，白糖20 g，植物油5 g）

　　加餐 甜豆浆200ml（豆浆200 ml，白糖20 g）

　　午餐 鲜橘汁300ml（鲜橘汁300ml，白糖20 g）

　　加餐 菜汁面汤（青菜汁300ml，面粉20g，植物油5g，食盐1g ）

　　晚餐 甜牛奶300ml（牛奶300ml，白糖30g）

　　加餐 米汤300ml（大米30g，白糖20g，植物油5g）

　　全日总热能为6 075kJ(1 452kcal)，蛋白质20.8g，脂肪30.3g，糖类237.9g。