聚乙二醇干扰素α-2b 或α-2a联合利巴韦林治疗丙型肝炎

　　慢性丙型肝炎的标准治疗方案是聚乙二醇干扰素α(PEG IFNα)联合利巴韦林(RBV)，聚乙二醇干扰素包括聚乙二醇干扰素α-2b 及聚乙二醇干扰素α-2a。两种聚乙二醇干扰素在分子结构(12 KD 或40 KD)、体外抗病毒活性、给药方式(按体重给药或固定剂量)等多方面存在一定的差异。一些小样本、单中心研究，或者回顾性、观察性研究发现，两种PEGIFN联合利巴韦林(RBV)治疗初治基因1 型丙型肝炎的疗效也不尽相同，但这些差异都没有经过大样本、前瞻、随机、平行对照的多中心临床研究证实，临床上缺乏充分的循证医学证据。

　　IDEAL 研究是在美国进行的全球第一项大样本、前瞻、随机、平行对照、头对头比较两种PEG IFN 联合利巴韦林治疗初治基因1 型丙型肝炎的多中心临床研究，共有118 个肝病中心参加，实际入组病例数超过3000 例，每组病例数超过1000 例(IDEAL研究设计见图1)。IDEAL 是Individualized Dosing Efficacyvs. FlatDosing to AssessOptimal Pegylated Interferon Therapy 的英文首字母缩写，意为评估PEG IFN α-2b 按体重个体化给药与PEG IFNα-2a 固定剂量给药治疗慢性丙型肝炎的疗效，以优化PEG IFN 治疗方案。

　　在最新一期的《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med2009，361:580)上，IDEAL 研究的两位主要研究者，美国杜克大学的麦克哈钦森(McHutchison)及约翰斯霍普金斯大学的舒尔科夫什基(Sulkowski)全文发表了IDEAL研究的最终结果。

　　主要研究终点持续病毒学应答(SVR) 率相似三组的SVR 率相似，标准剂量PEG IFN α-2b 组[PEGIFN α-2b 1.5 μ g/(kg·w) +RBV 800 ~1400 mg/d]、低剂量PEG IFN α-2b 组[PEG IFNα-2b 1.0 μ g/(kg·w) + RBV800~1400 mg/d] 及PEG IFNα-2a180 组(PEG IFN α-2a180μg/w + RBV 1000~ 1200mg/d) 的SVR 率分别为39.8% 、38.0%、40.9%(图2)。标准剂量PEG IFNα-2b 组与低剂量PEG IFNα-2b 组间比较的P = 0.20，统计学上没有显著差异。标准剂量PEG IFNα-2b 组与PEG IFNα-2a 180组比较的P = 0.57，统计学上没有显著差异。

　　三组的治疗结束时应答率分别为：53.2% 、49.2% 及64.4%。三组的复发率分别为：23.5% (95% CI 为19.9~27.2)、20.0% (95% CI 为16.4~23.6)、31.5% (95% CI为27.9~35.2)。

　　足够的利巴韦林用量对SVR很重要

　　IDEAL 研究中因贫血而利巴韦林减量的患者占30.2% 。标准剂量PEG IFNα-2b组，低剂量PEG IFNα-2b组及PEG IFNα-2a 180组利巴韦林减量患者的SVR率分别为：51.8%、49.3%及52.2%。治疗期间血红蛋白浓度低于10 g/dl患者的SVR率明显高于血红蛋白≥10 g/dl的患者，分别为48.8%和36.7% (P < 0.001)。提示足够剂量的利巴韦林对于获得SVR很重要。

　　IDEAL 研究中的利巴韦林剂量按照两种PEG IFN的美国说明书给予，初始剂量及减量方案不同。治疗期间利巴韦林剂量超过13 mg/(kg·d)的患者比例，在标准剂量PEGIFNα-2b 组、低剂量PEG IFNα-2b 组和PEG IFNα-2a 180组中分别为29.1%、32.6%和56%，PEG IFN α-2a 180 组利巴韦林剂量超过13 mg/(kg·d)的患者比例高于任一个PEGIFNα-2b 组，各组间差异有显著性(P< 0.001)。

　　应答预测病毒载量、脂肪肝、空腹血糖及纤维化程度

　　通过对IDEAL 研究3070例初治基因1 型丙型肝炎的SVR 多因素回归分析发现，SVR 的影响因素与先前研究一致，即低基线病毒载量患者的SVR 优于高基线病毒载量者，白人优于黑人，纤维化程度低者优于纤维化程度高者，无脂肪肝者优于脂肪肝者，空腹血糖正常者优于空腹血糖升高者，ALT 升高者优于ALT 正常者(图3)。将空腹血糖升高做为SVR 的影响因素提示临床医生，PEG IFN联合利巴韦林治疗前，通过限制饮食或药物纠正糖耐量异常可能提高这些患者的SVR 率。

　　RVR 很重要第4周HCV RNA检测应做为常规检查

　　治疗期间最重要的SVR预测因素是HCV RNA 下降幅度。IDEAL研究中共有10%的患者于第4周HCV RNA转阴，其中86%达到SVR。有24%的患者第4 周时HCV RNA 下降小于1 log10 IU/ml，这些人获得SVR的概率不足5%。因此，第4周病毒学应答是SVR的重要预测因素，第4周HCV RNA检测应做为治疗期间的一项常规检查。

　　IDEAL研究结论

　　目前全球样本量最大、前瞻、随机对照、头对头比较两种标准方案治疗初治基因1型丙型肝炎的多中心临床研究。随着该研究在最新一期《新英格兰医学杂志》上的全文发表，过去各种关于IDEAL研究的争议或批评也尘埃落定：即标准剂量PEG IFNα-2b[1.5μg/(kg·w)]，低剂量PEG IFNα-2b[1.0μg/(kg·w)]或PEG IFNα-2a(180 μg/w)联合利巴韦林治疗初治基因1型丙型肝炎的SVR率相似。

　　参考文献：McHutchison.JG, et al. Peginterferon Alfa-2b orAlfa-2a with Ribavirin for Treatment of Hepatitis C Infection.N Engl J Med 2009;361:580-93.