原发性肝癌的放疗再评价

　放疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一,但过去其对原发性肝癌的疗效不佳,主要原因是由于照射野太大而正常肝组织不能耐受肿瘤的根治剂量,使肿瘤未达致死剂量却对肝脏已经造成严重的损伤。但随着医学影像的进步,放疗技术的发展,使现代放疗在肝癌的治疗中逐渐占有一席之地。

    肝癌放疗历史回顾

    20世纪90年代前,多数国内外学者认为放疗对肝癌没有作用

    国外

     20世纪20年代初,国外学者开始探索肝癌的放疗,当时的结论是对肝脏行放疗是危险的,因此几乎没有关于肝癌放疗的报告。

     50年代后,一些应用放疗治疗肝癌有一定疗效的报告开始出现。1950年,Pohle报告,1例巨大肝癌,放疗后可缩小至不能扪及并缓解1年。1956年,Ariel指出,由于肝脏血流量大,放疗可望有效,如果癌灶和放射野较小,正常组织也可耐受放疗。1960年,Phillps等报告,如果肿瘤的照射剂量在20 Gy以上,肝癌患者的平均生存期为12个月。

     但是,20世纪60年代后半期,国外学者多对肝癌放疗持否定态度。70年代后,肝癌放疗方面的文献略有增加。直到90年代,仍有许多学者认为放疗对肝癌的价值不大。因此,目前欧洲、北美等关于肝癌放疗的文献数量仍十分有限。

     国内

     国内关于肝癌放疗的研究先后经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射及超分割放疗等变迁。早期的放疗多采用全肝照射,少数患者虽有一定效果,但放疗后多伴发黄疸和腹水,放射性肝炎也不少见。此后,放疗发展为局部肿瘤区照射,疗效较前者有所提高,副作用也有所减少。

     20世纪70年代以来,国内开展较多的是肝移动条照射技术。然而,有学者指出,移动条照射无论在理论还是实践上都存在严重缺陷,包括在肿瘤上分割照射野,同一时间的肿瘤内剂量分布不均匀,在正常肝组织修复的同时,肿瘤的放射损伤也得到修复;治疗周期长,且剂量计算相对复杂。因此,移动条照射近几年已被国内外多数学者摒弃。

     鉴于以上原因,在20世纪80年代至90年代,放疗在肝癌的治疗中几乎消失,多数医生认为放疗对肝癌没有作用。

    肝癌放疗技术的进步

    三维适形放疗可准确地定位靶区,精确地实施放疗,现代放疗治疗原发性肝癌的时代已经到来

     20世纪60年代,日本学者高桥正治就提出了三维适形放疗(3D-CRT)的概念。

     90年代后期,放疗科医生开始尝试应用3D-CRT治疗原发性肝癌。目前实现3D-CRT的技术包括X刀和γ刀等,由于定位准确,避免了大范围照射正常组织,因此可给予肿瘤区低分割大剂量照射,照射剂量较以前明显提高。

     此外,如果减少肝脏的照射体积,就可提高肿瘤照射的剂量,从而提高肿瘤的控制率。以诱发放射性肝炎为标准,全肝、半肝及1/4肝放射耐受剂量分别为30 Gy、60 Gy和95 Gy。另有研究发现,全肝、1/3~2/3肝、1/3肝放射耐受剂量分别为30 Gy/3~4周、48~52.8 Gy/3~4周和66~72.6 Gy/4~5周,而肝癌细胞致死剂量为60 Gy/30次。

    治疗方式

     3D-CRT可单独应用,也可与经导管动脉化疗栓塞(TACE)联合。放疗的分割剂量可采用常规分割,即单次2 Gy,每周5次,以90%的等剂量曲线包围计划靶区(PTV),总剂量一般为55~65 Gy;也可采用国内多数学者提倡的大分割放疗,即单次剂量4~8 Gy,每日或隔日照射,总剂量为50~80 Gy。

    适应证与禁忌证

     适应证包括:①癌灶<8 cm;②手术切除困难的肝门区肝癌;③合并肝硬化或其他内科疾病而不宜手术者;④术后有局部小范围复发者;⑤接受TACE后局部复发或残留者;⑥肝功能评价为Child-Pugh A级者;⑦如患者能耐受放射反应,无严重肝肾功能损害,无严重肝硬化和黄疸,无大量、中等量腹水以及无远处转移者,可行姑息放疗;⑧如黄疸、腹水由于肿瘤压迫肝门区引起,患者一般情况允许,也可行适形放疗。

     禁忌证包括:①肝癌伴严重肝硬化或肝功能异常者,Child-Pugh分级为B或C级;②弥漫性肝癌或巨大肿块型肝癌;③炎症型肝癌,病情危险,不宜放疗。

    治疗效果

    小肝癌:放疗中期疗效可媲美手术

     广西医科大学附属肿瘤医院应用3D-CRT治疗28例直径≤5 cm的小肝癌。完全缓解(CR)率为59%,部分缓解(PR)率为37%,总有效率为96%。1、2、3年总生存(OS)率分别为100%、85%和60%,无治疗相关死亡,疗效较好。

     南方医科大学附属南方医院陈龙华对32例小肝癌行3D-CRT治疗,1、2、3年生存率分别为100%、97%和97%。

     另一项研究对30例60岁以上的老年小肝癌患者行放疗,1、2、3年生存率分别为96.67%、86.67%和80.00%。

     空军总医院夏廷毅等对Ⅰ/Ⅱ期肝癌患者行TACE后再应用全身γ刀技术进行3D-CRT治疗,1、2、3年生存率均为100%(详见本期B3版)。

     目前手术治疗直径≤5 cm的小肝癌的3年生存率为70%左右。因此,从目前的中期疗效看,放疗完全可与手术相媲美。

    大肝癌:放疗效果与手术相当

     第二军医大学东方肝胆外科医院吴孟超院士曾报告,大肝癌术后1、3、5、10年累积生存率分别为66.2%、32.6%、12.3%和2.5%。另有学者报告,大肝癌术后1、3、5年生存率分别为70.9%、23.7%和16.1%。对于Ⅲ期肝癌,3D-CRT治疗后1、2、3年生存率分别为68%、41%和35%,但尚无5年生存率的报告。而全身γ刀治疗Ⅲ期肝癌的中位生存期为15个月,1、2、3年OS率分别为58.7%、23.9%和23.9%。就3年生存率而言,3D-CRT疗效与手术相仿。

    门静脉癌栓:放疗是一有效方法

     肝细胞癌合并门静脉癌栓的发生率为62.2%~90%。目前手术治疗门静脉癌栓的效果不理想。临床发现多数患者治疗后易复发,部分病程反而加快,无论采取何种外科方法取尽癌栓都十分困难,且出现癌栓时符合手术条件者很少,能够接受门静脉手术取栓者2年生存率在20%左右。

     复旦大学附属中山医院曾昭冲对103例癌栓患者进行了局部放疗,31.1%癌栓CR,24.3%PR,1年生存率37.1%。对无法手术的肝癌合并癌栓者而言,放疗不失为一种有效的方法,且由于其是无创治疗,更易被患者及家属接受。