肝癌与化疗

　　原发性肝癌(PLC)是最常见的恶性肿瘤之一,自上世纪50年代以来,肝癌的系统化疗进展不大,单药治疗有效率通常不高于20%,且毒副作用大,可重复性差。近年来,一些新型药物相继成功用于临床,使肝癌的化疗呈现出新的局面。

　　系统化疗对比支持治疗

　　Lai对阿霉素(ADM)60 mg/m2与支持治疗进行比较,两者的中位生存期(MST)分别为10.6周对7.5周,P=0.036,但ADM组毒副反应明显,25%的患者死于化疗并发症,笔者认为ADM治疗晚期肝癌优势微弱。Ishikawa的随机临床研究显示,治疗晚期PLC ,替加氟+尿嘧啶(优福定)与对症治疗的MST和1年生存率分别为12.1个月和55.3%对6.2个月和5.5%,前者优势显著。

　　单药化疗

　　蒽环类抗肿瘤药

　　ADM曾作为PLC的标准化疗用药,但其毒副作用和化疗相关性死亡率高,难以在临床中推广。脂质体阿霉素具有在肿瘤组织中高聚集、毒副作用较小的优势。伊达比星胶囊是一种口服的蒽环类药物,单药治疗有效率(RR)为17.5%,中位进展时间(TTP)为4个月,安全性好,值得进行多中心临床研究。

　　米托蒽醌曾一度被认为是较有效的药物,单药有效率为3%~26%,但有关该药的临床研究主要集中在日本、韩国等亚洲国家,还缺乏大规模的临床验证。

　　氟尿嘧啶类

　　氟尿嘧啶类药物是消化系统恶性肿瘤的基本用药,是第一个用于PLC系统性化疗的药物,加用亚叶酸钙可增加胞内亚叶酸水平,增强疗效。作为一种细胞周期特异性抗代谢药,持续给药更符合药理学特点,应用卡莫氟600 mg/d,连续用药4周以上,在18例可以评价的晚期肝癌患者中取得了16.7%的有效率;Lencioni应用去氧氟尿苷治疗的有效率为17%;Yehuda报告,37例晚期肝癌患者接受卡培他滨2000 mg/m2/d,连用14天治疗,3周重复1次,有效率为11%,MST为10.1个月。

　　铂类

　　铂类属广谱有效的抗癌药,Okada完成的顺铂(PDD)治疗肝癌的Ⅱ期临床试验中,应用PDD80 mg/m2,每4周重复,15.4%的患者取得了部分缓解(PR),且疗效维持>3个月。奥沙利铂(L-OHP)是第三代铂类,已在部分消化道肿瘤中显示较顺铂有更好的疗效,且毒副作用少。在2004年ASCO会议上报告的Ⅱ期临床试验中,14例复治患者中,有1例取得PR,且维持疗效达9个月,6例疾病稳定(SD),中位TTP为2.7个月,MST为10个月。

　　喜树碱类

　　伊立替康单药125 mg/m2,每周1次,连用4周,停2周为1周期,14例患者中有1例取得PR,疗效持续7个月,RR为7%,毒副作用轻微;2002年ASCO会议上报告了一种喜树碱类新药依喜替康(exatecan)治疗43例患者,PR2例,好转(MR)6例,SD14例,中位TTP为3.3个月,MST为7.4个月。

　　吉西他滨

　　吉西他滨Ⅱ期临床试验的研究方案是每周1250 mg/m2,连用3周,停1周。在接受治疗的28例患者中,5例PR,RR达17.8%,7例SD,16例疾病进展,中位TTP12周,MST18.7周,剂量限制性毒性是血小板下降。

　　其他

　　诺拉曲塞属胸苷酸合成酶抑制剂,后者在DNA复制和细胞生长中起关键作用。作为治疗PLC的新药,该药已进入Ⅲ期临床研究阶段。Ⅱ期临床研究中单药有效率为8%,疾病控制率达41%,MST较ADM延长34%。

　　亚砷酸注射液对中晚期PLC的有效率为10.7%,中位缓解时间为5个月,对部分肝区疼痛患者有显著的镇痛作用,主要毒性作用为骨髓抑制和肝功改变。

　　联合化疗

　　联合化疗被推荐用于一般情况良好,肝功能处于代偿期的患者。传统方案多以蒽环类、氟尿嘧啶和(或)顺铂为基础,客观疗效较单药有明显提高,一般为15%~35%,MST≥6个月;缺点是毒副反应较大。新一代方案多含L-OHP、吉西他滨或卡培他滨,疗效与传统方案相似或略高,患者耐受性良好。

　　以L-OHP为主的联合方案是近年PLC化疗领域的热点,FOLFOX-4方案的早期研究在8例晚期PLC中的有效率为12.5%,中位TTP2.4个月,疾病控制率为62.5%。

　　L-OHP联合卡培他滨组成的XELOX方案治疗35例可评价的患者,其中4例PR,24例SD,疾病控制率达80%;L-OHP和吉西他滨组成的GEMOX方案治疗26例患者,其中4例PR,14例SD,疾病控制率达69%。这两个方案的疾病控制率均较高,值得进一步扩大观察。