肝癌标志物的诊断

　　肝癌诊断主要靠血清肿瘤标志物检测、影像学和组织学检查，现介绍血清肿瘤标志物检测在肝癌诊断中的应用。

　　1、甲胎蛋白(AFP)：AFP是肝癌诊断的一个特异性指标，应用于人群普查，肝癌诊断及鉴别诊断、判断其预后、疗效和复发。AFP诊断肝癌时应注意以下几点：

　　(1)在肝癌患者中AFP阳性率为60%～90%，有一定的局限性;

　　(2)有些患者血清中AFP水平在20～200μg/L，并持续2个月以上，可见于肝癌患者，也多见于慢性肝炎、肝硬化患者，其中部分为亚临床型肝癌。有人观察了3177例AFP低度持续阳性者，1年内肝癌发生率10.46%，为当地自然人群的315.2倍，应对这些患者动态监测AFP。AFP可在症状出现之前数月做出肝癌的诊断，有早期诊断肝癌的价值;

　　(3)肝癌患者经有效治疗后，血清中AFP水平可下降或消失。 如AFP已经降至正常，以后又升高者，提示肝癌复发，AFP可作为判断疗效和复发的指标之一;

　　(4)肝炎活动时，血清AFP可以升高。常见于有明显炎症坏死的重症型肝炎、肝硬化和慢性肝炎患者。可动态观察AFP与丙氨酸氨基转移酶(ALT)关系，如两者动态曲线平行或同步，活动性肝病可能性大;若两者曲线分离，ALT下降或正常后，AFP反而升高者则多为肝癌;

　　(5)其它肝脏肿瘤中AFP检出率: 胆管细胞癌为3.6%～5.2%，混合细胞癌为17.1%～37.4%，84.6%～100%的肝母细胞瘤患儿>1000μg/L;

　　(6)睾丸、卵巢畸胎瘤患者血清AFP水平明显升高;少数胃癌、胆囊癌、胰腺癌AFP也呈低水平升高。此外，孕妇和新生儿血清AFP升高，应注意鉴别。

　　2、AFP异质体：肝癌细胞产生的AFP糖链上有较多的岩藻糖苷酶，其与植物凝集素如刀豆素(ConA)和小扁豆素(LCA)有较大的亲和性(结合型为主)。临床上检测AFP异质体的意义：

　　(1)帮助鉴别肝癌与活动性肝病：肝癌患者AFP与LCA结合>25%，而良性肝病患者则<25%;

　　(2)区别肝癌与继发性肝癌和生殖系肿瘤：肝癌患者以ConA结合型为主，后两者游离型为主;

　　(3)在小肝癌、AFP阴性或低水平肝癌患者中，AFP异质体阳性率>70%，可提高肝癌诊断率。血清中AFP含有AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3三种组分，AFP-L3为肝癌细胞特有，正常值为 10%～15%，如AFP-L3>15%，提示肝癌可能。但单独应用AFP异质体诊断肝癌尚有一定的局限性，若与AFP或γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ (GGTⅡ)等联合检测，将有助于提高肝癌的检出率。

　　3、外周血AFP信使RNA(AFP mRNA)：有肝外转移的肝癌患者血清中AFP mRNA检测出率达46%～76%，与血清AFP水平和肿瘤大小无明显相关性，对肝细胞癌微小转移、复发的早期发现、指导治疗和判断预后有较大的意义，是预测肝癌转移和复发的有效指标之一。约10%的肝炎或肝硬化患者血清中可以检测出AFP mRNA;侵袭性操作可以引起肝癌细胞和肝细胞的医源性播散而出现AFP mRNA检测阳性;在分析结果时尚需排除能分泌AFP的其它肿瘤细胞存在和聚合酶链反应检测时的污染。

　　4、GGTⅡ：GGT对肝癌诊断的特异性较差，在良性肝病、胆道疾患及胰腺疾患中，GGT水平也升高。由于肝癌组织与正常肝组织产生的GGT糖链结构有所不同，GGT呈现多种同工酶。其中GGTⅠ、Ⅱ、Ⅱ′对肝癌是高度特异。徐志成等将聚丙烯酰胺凝酸电泳方法改进后，使GGTⅡ在肝癌和转移性肝癌患者血清中的阳性率为90%，其特异性97.1%，假阳性<5%。正常人和孕妇均为阴性。研究显示：

　　(1)GGTⅡ与GGT总活力之间无平衡关系，在其他肝、胆、胰疾患中，尽管GGT明显升高，但GGTⅡ水平很低，可用于肝癌诊断及其与良性肝病鉴别诊断。

　　(2)GGTⅡ与AFP并无明显相关性，在AFP低水平或阴性的肝癌患者，GGTⅡ检出率也较高，两者联合检测可以提高肝癌的检出率。GGTⅡ是肝癌早期诊断、鉴别诊断的有价值指标，可作为二线肝癌标志物。但在继发性肝癌患者中GGTⅡ也明显升高，不能与肝癌进行区别，但可对肝外肿瘤肝内转移做出预报。

　　5、异常凝血酶原(DCP)：DCP与凝血酶原的差别在于其氨基端特定位置上的谷氨酸残基未羧基化。 肝癌细胞丧失羧化酶基因表达，凝血酶原的N-端谷氨酸残基不能羧基化，使去-DCP增加，DCP不能与Ca2+结合而无凝血活性。以酶联免疫吸附法测定 DCP≥250μg/L为标准，肝癌患者阳性率为69.4%，在AFP低浓度和AFP阴性肝癌患者中阳性率分别为68.3%和65.5%;良性肝病、转移性肝癌中的检出率<10%，目前认为DCP对肝癌诊断有较高的特异性，可作为二线肿瘤标志物。

　　6、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)：AFU的作用是水解糖蛋白和糖脂中α-L-岩藻糖的关键酶。由于肿瘤组织中岩藻糖的转换率增加，使血清中AFU升高。研究显示：AFU诊断肝癌的敏感性较高，在肝癌中AFU检出率为78.5%～81.2%;在AFP低度或阴性的肝癌中阳性率为81.8%～84.8%;直径 ≤3cm小肝癌中阳性率为75.7%。但其特异性较差，在转移性肝癌、良性肝病、肝外恶性肿瘤中阳性率也较高。故认为AFU可协助AFP对肝癌进行诊断和早期诊断，但无助于肝癌鉴别诊断，若与AFP等肿瘤标志物联合检测，可以提高肝癌诊断的敏感性和特异性。

　　7、血管内皮生长因子(VEGF)：肝癌患者血清中VEGF的表达水平显著高于良性肝病患者和健康人，并与肝癌合并门静脉瘤拴、肿瘤大小和TNM分期密切相关，VEGF含量与TNM分期呈正相关。提示VEGF在肝癌侵润和转移过程中发挥了重要作用，术前检查血清VEGF水平对预测肝癌的侵袭和转移有重要的意义。

　　8、其它标志物：α1-抗胰蛋白酶、铁蛋白与酸性同工铁蛋白、醛缩酶同工酶A等检测对肝癌诊断也有一定的辅助作用。

　　血清肿瘤标志物的综合评估：

　　(1)AFP仍为诊断肝癌最特异的标志物，但有一定局限性;GGTⅡ、AFP异质体和DCP虽不及AFP，但若与AFP联合检测，则可明显提高肝癌诊断率，为二线肝癌标志物;AFU对肝癌也有一定辅助诊断价值。

　　(2)在排除非肝癌因素情况下，AFP mRNA和VEGF是目前公认的预测肝癌复发和转移的重要指标。

　　(3)血清学检测属于定性诊断，在诊断肝癌时必须结合临床表现、影像学检查及组织学检查来综合判断。