如何处理肝硬化门脉高压出血？

　　无论是病毒性肝炎还是脂肪性肝病引起的肝脏疾病的慢性发展，最终将演变成门脉高压症，导致各种并发症的发生，其中胃、食道静脉曲张破裂出血是最常见的危急重症。

　　加强对静脉出血的预测是基础

　　下列因素是预测出血的重要指标。1.门静脉压力（HVPG）升高超过1.33~1.60kpa（10~12mmHg）以上是静脉曲张形成和出血所必需的条件，也是判断肝硬化生存预后的一项很好的指标，是决定因素。另一方面，门静脉压力的突然升高会导致曲张静脉压的增加。影响调节门脉压的重要因素是饮食，餐后内脏充血可导致HVPG显著升高。其他因素包括饮酒、中度体力活动等。其次肝硬化病人HVPG还有昼夜节律变化。2.曲张静脉大小增加、曲张静脉压力增加也是判断出血危险性的有力指标。3.曲张静脉厚度及覆盖它的食道黏膜厚度，在静脉曲张破裂的发生中也起重要作用。内镜检查中预示出血的“红色征”现在被认为就是曲张静脉壁极薄的部位。4.血容量的增加和腹水也明显增加出血风险。

　　但在基层医院，以上肝脏血流动力学创伤性检测方法开展较困难。而了解非创伤性检测方法，例如多普勒超声及胃镜检查显得更为实用。在门静脉右支≥12.1mm、左支≥11.1mm、主干≥14.0mm、脾静脉内径≥7.0mm、门静脉平均流速≥13.60cm/s、门静脉血流量≥1440.10ml/min、脾静脉平均流速≥15.50cm/s、脾静脉血流量≥932.10ml/min，就应考虑门脉高压。

　　有效进行出血预防是保障

　　1.一旦曲张静脉形成，预防出血就刻不容缓。目前不推荐应用药物预防食道静脉曲张的发生。对于仅有小的食道静脉曲张的病人也不主张用药物预防首次出血，因为对这种情况的疗效尚不肯定。对于已经出现中~大的食道静脉曲张的病人，应当首选药物治疗，以预防首次出血（一级预防）。药物治疗的目标：降低门脉压力，随之而降低曲张静脉内压力。可用药物：β受体阻滞剂、硝酸酯、α2肾上腺素能受体阻滞剂、螺内酯、己酮可可碱和吗多明等。不推荐单用硝酸酯。

　　2.一旦发生过一次静脉曲张破裂出血，则在此后1～2年发生再次出血的危险性高达60％以上。因其开展预防静脉曲张出血后复发的治疗（二级预防）非常重要。从已有资料看，套扎术是比较值得推荐的方法。TIPS最好作为肝病晚期病人进行肝移植的一种过渡方式。分流手术只用于有选择的Child-Pugh A或B级肝硬化病人。

　　规范急性出血的处理是关键

　　患者一旦入院，首先需对其肝硬化储备功能进行Child分级，条件许可应进入重症监护室。1.绝对卧床休息，平卧位并将下肢抬高；注意保温；大量出血者应禁食；对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物；必要时吸氧，保持呼吸道通畅。2.积极补充血容量：血红蛋白<80g/L，收缩压低于90mmHg时应输入出血量2/3或3/4鲜血量，但门脉高压病人输血过多可升高门脉压诱发再出血，故不宜多输。注意避免输血、输液过多引起急性肺水肿、脑水肿或诱发再次出血。3.应迅速控制出血，并采取其他措施预防肝功能恶化及其他并发症和肝性脑病、感染的发生。

　　药物治疗仍是控制出血的第一线疗法，首选垂体后叶素与硝酸甘油合用，经济许可可选生长抑素及其同类物奥曲肽。如治疗过程中仍有大出血，应该用三腔管暂时压迫止血。在出血基本停止或明显减少、病人一般情况基本稳定时，进行急诊胃镜检查（一般在12~24小时以内）明确诊断。如出血是由于食管静脉曲张破裂出血引起的，出血一旦停止，可在诊断同时做内镜下圈套（皮圈或尼龙线结扎），如仍有活动性出血，应注射硬化剂。内镜治疗仍不能控制出血，肝功能较好者（ChildA级）可考虑急诊手术。我们主张在第一次内镜治疗后即开始服用降门静脉压力药物以达到预防再出血目的。内镜治疗不适合用于预防第一次出血，而应采取服用降门静脉压力的药物。