如何理解限钠和利尿剂作为肝硬化腹水病人的一线治疗

水钠潴留目前认为是腹水形成的两个关键因素之一,相应的治疗对策为通过限钠(88 mmol/d)和利尿剂获得负钠平衡。美国肝病学会实践指南(以下简称《指南》)根据大量的随机对照临床试验推荐限钠和利尿剂作为肝硬化腹水病人的一线治疗( Ⅰ级) 。由于腹腔放液不能真正纠正钠潴留,不会影响引起腹水蓄积的机制,故不能作为治疗腹水的一线方案。

      在部分肝硬化腹水病人(占10% ～15% )中,肾脏的钠排泄并没有出现严重受损,肾自由水排泄率和肾小球滤过率正常,血清钠和肌酐浓度在正常范围内。但这些病人由于钠排泄量相对低于摄入量而导致钠平衡为正平衡,腹水蓄积速度通常很慢,一般并不发生大量腹水。因此严格限钠就能使腹水消退,无发热、腹泻的肝硬化患者尿路外钠排泄> 10 mmol /d,为此尿钠排泄必须> 78 mmol/d就能达到负钠平衡, 部分肝性腹水患者自发性尿钠排泄>78 mmol/d,从而达到负钠平衡,当达到负钠平衡时便可出现腹水的动员。不建议进行更严格的限钠,原因是这样做很难被病人接受,依从性较差。约50%肝硬化腹水病人通过利尿剂治疗可以取得满意效果。通常的利尿方案为螺内酯100 mg和呋噻米40 mg(早1次顿服) 。若体重减轻和尿钠排泄不理想,可每隔3～5 d按比例同时增加2 种药物剂量,最大剂量分别为400 mg/d和160 mg/d。严重的水肿不必限制每天减少的体重。只有水肿缓解而腹水持续存在时,因为腹水最大吸收率为700 ～930 mL /d,故每天减少的体重量不能超过015 kg/d。尿钠测定有助于制定治疗方案和判断疗效,体重减轻不明显者需测定尿钠/钾比值或24 h尿钠。随机尿钠/钾比值> 1与24 h尿钠> 78 mmol关系密切(准确性高达90% ) ,因此可采用尿钠/钾比值代替24 h尿钠测定。如体重不减轻者,任何一次随意尿的钠/钾> 1或24 h尿钠>78 mmol, 应注意患者是否未严格限钠; 如24 h 尿钠<78 mmol,应加大利尿剂剂量。

      如血清肌酐> 180μmol/L、血钠< 120 mmol/L或并发肝性脑病则应停用利尿剂,并考虑二线治疗方案。有研究显示,静脉注射呋噻米80 mg可早期区分利尿剂抵抗(8 h尿钠< 50 mmol/L)和利尿剂敏感( > 50 mmol/L)的肝性腹水,该试验可缩短决定利尿剂是否加量的时间,而对于利尿剂抵抗者则需尽早开始第二线治疗。

      关于液体摄入问题,肝硬化腹水病人通常合并慢性低钠血症,但因腹水可随钠改变而变化,故多数病人无需严格限制液体摄入,血容量的增加尚可抑制抗利尿激素(ADH)的分泌。《指南》也明确推荐: 除非血钠低于120 ～125 mmol/L,限水并不是必需的。虽然临床上血钠>110 mmol/L时较少引起症状, 但临床上血钠如低于120 mmol/L,应该将其纠正到125 mmol/L左右。