胆囊结石和肝硬化

　　胆囊结石和肝硬化是临床常见疾病，但上世 50 年代起，肝硬化合并胆囊结石这一临床现象就引起一些学者的关注。由于 B 超、 CT 、和 WBI 等影像学应用合并症治疗的进展，使肝硬化病人生命的延长，肝硬化合并胆囊结石再次成为临床关注的热点，但迄今为止，肝硬化与胆囊结石的关系仍有许多未取得一致意见，本文将近年文献综述如下：

   　 1. 发病率

   　 近年关于肝硬化合并胆囊结石常见报道，通过尸检 B 超检查和临床资料回顾，肝硬化合并胆囊结石发病率约 23-59% [1] 。其发病率至少为非肝硬化病人的 2 倍。胆结石发生的危险因素如年龄、体重、饮食、孕激素和糖尿病等，在普通人群中已被阐明，但对肝硬化病人肝功的情况与胆囊结石发病率之间的关系尚无一致意见。

   　 1.1 肝硬化合并胆囊结石发病率与性别关系。肝硬化合并胆囊结石发病率与性别之间的关系目前无一致报道，与普通人群不同，肝硬化病人胆囊结石男女病人发病率相似，甚至有男性高于女性的报道 [1] 可能与肝硬化病人发病率数较大有关，而大多数学者认为性别中肝硬化合并胆囊结石无关。

  　  1.2 肝硬化合并胆囊结石发病率与年龄关系，随年龄的增长，肝硬化合并胆囊结石发病率逐渐增多，但 60 岁以前各组间无明显差异。 60 岁以上组较明显，但现以 40 岁明显增高。

  　  1.3 肝硬化合并胆囊结石发病率与肝硬化病因的关系：综合圈内外肝硬化原因与胆囊结石的关系，发现我国肝硬化合并胆囊结石中肝炎后肝硬化明显增多，而西方以酒精性肝硬化为多，因此肝硬化合并胆囊结石成肝硬化病因之间的关系不能以酒精性肝硬化为多。因此，肝硬化合并胆囊结石与肝硬化病因之间的关系不能肯定。但我国肝移植经验，发现酒精性肝硬化病人胆道并发症发生率较高，其机理尚不清楚，有待于进一步探讨。

   　 1.4 肝硬化合并胆囊结石发病率与肝功能情况关系：腹水被认为是肝硬化失代偿的重要指征，进展期肝硬化轻度慢性贫血和尤期肝脏代谢功能的改变，导致胆汁中大量非结合胆红素的分泌， Alovschi 等 [2] 。比较肝功能代偿和失代偿结果，胆囊结石发病率在失代偿病人中增加 5 倍。 Cont 等 [3] 。对 1010 例肝硬化病人的资料分析，发现肝功能 ChildB 和 C 级病人胆囊结石发病率明显高于肝功能 ChildA 级病人。

  　  2. 发病机制

  　  肝脏不仅是胆汁产生的唯一器官，而且是致石性胆汁产生的场所，肝脏与胆囊未结石的形成有着密切的联系。

　    2.1 肝硬化时胆汁酸池减少，肝细胞的滑面内质网膜是胆汁合成的细胞器。肝硬化组织学可见肝细胞中内质网出现肿胀，脱颗粒数量减少，内质网的损害导致胆汁酸合成限速酶 - 羟化酶含量减少，胆汁池减少，导致胆醇、胆盐比值增高，使胆固醇呈超饱和状态，结晶沉淀，分子结构上看，胆法酸既具备有亲水羟基，又有疏水羟基及酯酰侧链，因此它是一种双极性分子，是很好的乳化剂，胆法酸池减少，胆固醇析出，易形成胆固醇结石。

  　  2.2 β - 葡萄醛酸酶的作用：肝硬化时，肝脏 Kuffer 细胞受损肝脏清除细菌的能力下降，下可使肠道细菌感染，细菌从胆道排出，造成胆汁感染，尤其是大肠杆菌可产生大量 β - 葡萄丙基酸酶，使结石胆红素变成不溶于水的非结合胆红素，加重结石形成。近年研究发现，许多胆囊结石病人胆法有成石倾向，乙型肝炎病人中，乙肝病毒于肝细胞受损大量 β - 葡萄醛酸酶由破坏的肝细胞分泌至血及胆汁，促使胆囊结石形成。

　    2.3 慢性贫血：肝硬化常形成脾肿大，脾功能亢进，形成慢性贫血、溶血，使胆法中非结和胆红素曾高使不溶性肝炎沉着促使胆囊结石的形成。

  　  2.4 胆囊排空障碍： Li [4] 等对 82 例肝硬化病人的研究发现，肝硬化病人胆囊充盈时间明显延长，肝硬化合并胆囊结石病人胆囊充盈时间更长，导至排空障碍，引起胆囊结石。 Acalovsohi [5] 等 B 超研究表明肝硬化是影响胆囊排空形成胆囊结石的重要原因，有研究表明，雌激素水平增高，胆囊的排空功能障碍，同时发现，雌激素水平增高，可明显降低肝脏微粒使内磷酸尿葡萄糖转移酶活性减少，肝内葡萄糖醛丙基胆红素形成有利于胆色素的形成， Pompili [6] 实验表明，肝硬化病人进食后 CCK 水平正常，或偏高，空腹状态下雌激素胰多肽（ PP ）等抑制胆囊并使其舒张的激素水平也过高，这可能是肝硬化病人空腹胆囊体增大的一个重要因素。但也有研究表明，在肝硬化病人中，肝脏对雌激素的灭火作用减弱雌激素水平增高，胆囊排空却不受影响，可能尚有其它胃肠道激素的影响，有待于进一步研究。

　    3. 临床表现

 　   肝硬化合并胆囊结石，大多缺乏胆囊结石的症状和体征，其常见的上腹部饱胀式隐痛，肝区不适、厌油腻、饮食、嗳气等表现。因肝脏疾病而忽视胆囊结石，肝硬化合并胆囊结石其结石多为体积小而易碎的色素结石，此类结石比较松软，容易通过胆道而不易梗阻，胆绞痛发病率较低， B 超是一种非创伤性检查，易于重复，诊断准确率在 95% 以下，是目前最常用的诊断胆囊结石的手段，临床上肝硬化病人应常行胆囊 B 超检查。

　    4. 治疗

 　   肝硬化合并胆囊结石的治疗原则与非肝硬化病人有相同之处，又有其特殊性，目前胆囊结石的各种非手术疗法常无特效的方法，手术切除胆囊是其主要方法，肝硬化病人手术耐受性较差并发症多，尤其是 child-pugh 分级 C 级的病人，尽量保守治疗，可给予消炎利胆治疗，中药治疗：柴胡、枳实、金钱草、郁金、海金沙、大黄、黄芩、枳壳、茵陈、鸡骨草、白花蛇草、半夏、元胡、白芍、木香，加减量并密切随诊，必须手术者，应尽量采用简单快捷的手术疗法，对于 child-pugh分级， A 、 B 级可采用腹腔镜胆囊切除 [7] 腹腔镜胆囊切除优点是减少感染、切口裂开、术后腹壁疝的发生，对于 child-pugh 分级 B 级的病人，因门静脉高压胆囊周围布满了曲张静脉，剥离胆囊时出现大出血或渗血不止，这类病人应及时中转开腹。肝硬化合并无症状肝囊结石病人处理原则，目前尚不统一，有学者认为此类病人因其它指征作手术的同时，可预防性胆囊切除不增加术后死亡率和并发症率的发生，此外，肝硬化病人胆囊切除术后应注意预防肝昏迷的发生，保护肾脏等重要脏器功能，选用对肝肾功能无明显影响抗生素。