脂肪肝的诊断与鉴别

　　诊断要点

　　一、诊断要点

　　脂肪肝主要依靠病史，临床表现和实验室检查，特别是B超声波和CT检查作出诊断。可概括如下要点：

　　1．病史  有暴吃酗酒，缺乏运动等行为习惯异常史，或慢性肝病、或服用肝毒药物史。近期体重超重(即超过标准体重10%)或患肥胖病(超过标准体重20%)者，或腹部脂肪积蓄，或高脂血症史。

　　2．临床表现  可无症状，或有疲乏无力，肝区不适，胀满，甚或疼痛，腹胀，胃纳差，颜面痤疮等。

　　3．肝脏B超声波或CT和MR检查  可见脂肪肝图像。

　　4．实验室检查  血脂升高，尤其是甘油三酯；肝功能正常或轻、中度异常。酒精脂肪肝多有血中乙醇和尿酸浓度增高，血清中IgA常明显增高，并有乙醇透明小体。肝炎后脂肪肝多有HBsAg、HBeAg阳性。中毒性脂肪肝有血药浓度异常。糖尿病性脂肪肝有血糖、尿糖、血浆胰岛素异常。甲亢性脂肪肝和T3和T4升高。

　　在临床上，脂肪肝以病史，肝脏B超及血脂及肝功能等情况，即可作出诊断，结合病理活检可确诊。

　　二、脂肪肝程度的分级

　　脂肪肝的病理分级是以脂肪占有肝湿重多少来判定。当肝内脂肪含量达到肝湿重10%时，称为轻度脂肪肝；超过10%-25%者，为中度脂肪肝；超过25%-50%者，为重度脂肪肝。临床上明确病理分级是相当困难的。我们参照梁扩寰主编的《肝脏病学》对脂肪肝的分类办法，以肝脏B超检查为主，结合临床症状，作为分级依据。

　　1．轻度脂肪肝  B超表现为近场回声增强，远场声衰减不明显，肝内管状结构仍可见。自觉症状不明显，肝功能基本正常。

　　2．中度脂肪肝  B超表现为前场回声增强，后场回声衰减，肝内管状结构模糊。自觉肝区不适，食欲不振，肝功能轻度异常。

　　3．重度脂肪肝  B超表现为近场回声显著增强，远场回声明显衰减，肝内管状结构无法辨认。自觉肝区疼痛，腹胀闷满，或见黄疸，蜘蛛痣。肝功能检查中或重度异常。

　　鉴别诊断

　　一、重度脂肪肝

　　重症脂肪肝是指临床症状凶恶，预后不良的脂肪肝。严格来说，它是某些危重疾病的一种病理过程。主要包括妊娠急性脂肪肝、脑病脂肪肝综合征。它与一般脂肪肝在临床症状、体征、疾病预后方面具有明显不同。

　　(一)妊娠急性脂肪肝

　　本病又称为产科急性黄色肝萎缩。是妊娠的严重并发症，临床较为少见，预后恶劣。本病多发生于妊娠末三个月(30-40周)发病。据认为，妊娠期大量口服与滴入四环素，有可能诱发本病。

　　主要临床症状：骤发的持续性恶心，呕吐，甚至呕血，伴有上腹疼痛，一周出现黄疸，常无瘙痒，以后黄疸迅速加深，继之出现不同程度的意识障碍或昏迷；血清胆红素轻至中度升高，如合并DIC，则呕吐咖啡色液或鲜血。以及尿血，便血，紫癜，齿龈及注射部位出血，同时，血小板及纤维蛋白原减少，FDP值上升及凝血酶原时间延长，半数病人少尿，代谢性酸中毒等早期肾功能衰竭的表现。

　　(二)脑病脂肪肝综合征(Reye综合征)

　　本病主要发生于小儿和青少年。发病前常有某种病毒感染，感冒样前驱症状和水痘，感染症状改善2-3天后，突然出现频繁呕吐，伴剧烈头痛，数小时内进入谵妄，痉挛，木僵和去大脑皮质状态，最后进入昏迷。常伴有发热，低血糖，肝功能异常等表现。本病起病凶险，病死率高。

　　二、肝癌

　　肝癌是一种恶性肝脏疾病，在临床上可有恶液质、甲胎球的升高、肝功能异常、血沉增快等。但早期肝癌与局灶性脂肪肝的鉴别，大多借助于CT检查。必要时作肝穿活检，以资鉴别。