剖析抗病毒药的用法

　　治乙肝什么时候不能停药?

　　拉米夫定

　　药物特点商品名为贺普丁。拉米夫定能有效地抑制乙肝病毒的复制，降低血液和肝脏中的病毒量，促进HBeAg/抗HBe的血清转换，阻止肝硬化的发展，拉米夫定可以降低肝功能失偿和肝癌的发生率。

　　合理应用

　　1.尽管拉米夫定的毒副作用很少、很轻，但必须在有乙肝治疗经验的专科医生指导下应用。治疗期间要进行定期监测，一般每3～6个月检测1次ALT、HBVDNA和HBeAg。要在有经验的医生指导下停药，不能自行随意停药。

　　2.拉米夫定对慢性乙肝病毒携带者(HBeAg阳性但ALT水平正常的患者)疗效不好，耐药变异发生率高。

　　3.拉米夫定是抑制而不是杀灭乙肝病毒，需要两年至数年的长期使用。一般认为，如果治疗后取得完全应答(转氨酶复常，HBVDNA阴转，出现HBeAg血清转换)，再继续治疗半年，如仍为完全应答，可以停药。但是，按这个标准停药，仍然有相当一部分会复发。何时停药，要因人而异。我认为绝大多数患者不需要终生治疗。

　　4.长期使用此药，可导致HBV对其敏感性降低，此种变化与乙肝病毒YMDD变异有关。随着治疗时间延长，对拉米夫定耐药的变异株逐年增加，因此治疗期间，每3～6月应检查1次，出现不适时随时检查。如果出现YMDD变异，应及时改用其他抗病毒药，如阿德福韦酯等。如在拉米夫定治疗过程中出现肝功能失代偿，不可突然停用，应与其他抗病毒药联合应用1～2个月后再停药。

　　阿德福韦酯

　　药物特点商品名为贺维力，适用于需长期用药和已发生拉米夫定耐药者。

　　合理应用

　　1.阿德福韦酯应当在有经验的医生指导下应用。与其他核苷类药物一样，它适用于病毒活动复制并伴有血清转氨酶(ALT或AST)持续升高或肝脏组织学活动性病变的慢性乙肝。治疗期间应当定期监测肝功能、病毒学指标和血清标志物，至少每6个月1次。

　　2.阿德福韦酯存在与剂量有关的肾毒性反应，所有患者在阿德福韦酯治疗过程中都要监测肾功能。

　　3.少数患者停止治疗后可能发生肝炎的复发或恶化，复发多发生于停止治疗后的12周内，多见于未发生血清转换HBeAg的患者。因此，停止阿德福韦酯治疗的患者，必须严密监测肝功能数月，必要时应恢复治疗。

　　4.目前，阿德福韦酯在儿童和18岁以下的青少年以及65岁以上老年人中的安全性和疗效尚未明确，在妊娠妇女中的应用还没有足够的资料。

　　5.阿德福韦酯是全世界第2种抗乙肝病毒药，国内上市仅1年余，临床应用阿德福韦酯的经验远没有拉米夫定丰富，但是已经充分显示其独特的作用及其不可替代的价值。我用其治疗40余名乙肝患者，几乎都获得了良好疗效。

　　恩替卡韦

　　药物特点商品名为博路定，Ⅱ期和Ⅲ期临床研究表明，成人口服0.5mg/d能有效抑制乙肝病毒复制，疗效优于拉米夫定;Ⅲ期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高到1.0mg/d能有效抑制乙肝病毒复制。

　　合理应用

　　1.适用于病毒复制活跃，ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙肝的治疗。

　　2.恩替卡韦从肾脏排泄，肾功能不全时应根据肌酐清除率调整用药剂量。

　　3.抗乙肝病毒的核苷类似药物存在交叉耐药现象。

　　4.少数患者停止治疗后可能发生肝炎的复发或恶化。因此，停止恩替卡韦治疗的患者，须严密监测肝功能数月。

　　5.恩替卡韦对妊娠妇女影响的研究尚不充分，16岁以下儿童患者使用本品的安全性和有效性数据尚未建立，均不提倡使用本品。

　　6.恩替卡韦是病情重、发展快的慢性肝炎和重型肝炎抗病毒治疗的药物。

　　聚乙二醇化干扰素

　　药物特点又称长效干扰素，其所诱导的抗病毒活性可维持1周以上，且比单次注射普通干扰素的活性明显增高。它应在腹部和大腿皮下注射，在上肢注射时生物利用度下降。

　　干扰素的不良反应

　　1.流感样综合征：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。可在睡前注射α-干扰素，或注射同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。

　　2.一过性骨髓抑制：主要表现为周围血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。

　　3.精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神症状。因此，使用干扰素前应评估患者的精神状况，治疗过程中也应密切观察。

　　4.诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病：包括由抗甲状腺抗体、抗核抗体和胰岛素抗体等导致的疾病。这些疾病多数情况下无明显临床表现，但表现严重者应停药，不过此种情况极为少见。

　　5.其他少见的不良反应：包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，此时应停止干扰素治疗。

　　干扰素治疗的禁忌症

　　1.绝对禁忌症：包括妊娠、精神病史、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L和治疗前血小板计数<50×109/L者。

　　2.相对禁忌症：包括甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51μmol/L，特别是以间接胆红素为主者。

　　监测和随访治疗前应完善各种相关检查并排除妊娠。

　　1.开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束。

　　2.项目检查生化指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。

　　3.检查病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次病毒指标。

　　4.其他检查，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标。如治疗前就已存在甲状腺功能异常者，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能;治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗。

　　5.定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。