如何进行个体化的乙肝治疗？

　　随着慢性乙型肝炎(CHB)相关研究不断深入，人们对抗病毒治疗有了更客观的评价与认识。世界上很多国家和地区陆续出台了相关指南，这些指南以循证医学为依据，并不断更新，为我们治疗CHB提供了重要参考。要重视抗病毒治疗，同时也应该认识抗病毒治疗的局限性，要做到具体问题具体分析，切实把握好抗病毒治疗的指征。

　　慢性乙肝患者长期抗病毒治疗的必要性

　　对慢性乙肝患者，应实施抗病毒治疗，在这一点上，各指南的观点基本上是一致的。

　　多项研究结果表明，HBV　DNA高水平与肝硬化、肝癌的发生率升高显著相关。一旦发生肝硬化、肝癌及相关并发症，患者及社会都要背负沉重的负担。所以，抗病毒治疗对慢性乙肝患者来说至关重要。

　　从目前的临床资料来看，通过近十年的积极抗病毒治疗，绝大多数患者的病情得到控制，即使是乙肝肝硬化失代偿患者，经抗病毒治疗后，身体健康状况也有明显改善，生活质量明显提高，这是积极推行抗病毒治疗以来所取得的显著成绩。

　　然而，现有抗病毒药物所产生的临床效益仅限于抑制或防止病毒释放入血，以减少致病抗原或表位的分泌和提呈，从而减轻乙肝病毒的致病性。但要想达到完全抑制细胞内HBV复制或彻底清除病毒的目的，还存在很大差距。这就要求我们在抗病毒治疗过程中，坚持长期甚至终身治疗的原则。

　　基于此，目前各指南推荐的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的总体目标还是：最大限度地长期抑制HBV　DNA复制，减轻肝细胞的炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病的进展，减少和防止肝功能失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生。

　　总之，我们应该通过对慢性乙肝患者的抗病毒治疗，提高患者生存率，降低并发症发生率，延长生存期，延缓并发症的发生。

　　几种特殊乙肝患者的抗病毒治疗

　　急性乙肝患者

　　大部分急性乙肝患者可通过自身免疫激活来永久清除乙肝病毒。对于这样的患者，一般主张先不进行抗病毒治疗。在患者发病过程中，可适当使用免疫调节剂，如苦参素或胸腺肽等，以帮助患者快速清除病毒。

　　对于小部分HBV DNA持续阳性且丙氨酸氨基转移酶（ALT）异常的患者，可以考虑抗病毒治疗。

　　慢性乙肝急性发病患者

　　对于此类患者，可暂不给予抗病毒治疗，先观察一段时间，同时行肝脏组织病理学检查。如果组织病理学结果显示为克内德尔（Knodell）评分＞4分，或肝组织炎症坏死分级高于G2，纤维化程度分期高于S2，则可考虑抗病毒治疗。

　　在临床上工作中，我们注意到，很多慢性乙肝患者虽然是第一次发病，病毒载量也不是很高，但肝脏组织病理改变已经很明显了，对他们的随访发现，大部分患者最终还是要通过抗病毒治疗来阻止疾病进展。

　　这些都表明，抗病毒治疗对于慢性乙肝患者具有重要意义，同时也要重视肝脏组织病理学检查。

　　初始抗病毒治疗后 耐药的患者

　　预防和控制耐药是对慢性乙肝患者抗病毒治疗的重点和难点，早期监测和提前预防非常重要。对于初始抗病毒治疗耐药的患者，应该严格按指南建议来更改治疗方案。

　　虽然既往研究提示，与单药抗病毒治疗相比，初始干扰素联合核苷（酸）类似物抗HBV并未显示出优势，但这些研究的数据非常有限，同时试验设计也存在不完善之处。所以，不能仅以这些数据来推测联合抗病毒治疗的疗效。

　　在这方面，我们还需要更多临床数据、随机对照试验以及更多样本量，从而获得确实的循证医学证据。未来，联合用药很可能成为慢性乙肝抗病毒治疗的一个发展方向。