乙肝抗病毒治疗问题答《国际肝病》记者

　　Q：母婴传播的大三阳患者，突发转氨酶升高，此时是否一定需要进行抗病毒治疗？

　　A：慢性乙肝患者突然出现转氨酶升高，说明机体针对乙肝的免疫耐受被打破，开始清除病毒，从免疫耐受期进入到免疫清除期，此时启动抗病毒治疗当然可以取得更好的效果。但具体到每一例患者，情况则有不同：一些患者年纪较轻、转氨酶升高显著、伴随HBV DNA明显下降，此时提示患者有自身清除病毒的可能，则可以不急于使用抗病毒药物，每2~3个月复查转氨酶、HBV DNA和乙肝五项，观察至少半年，再决定是否进行抗病毒治疗。一般来说，如果属于垂直传播的慢乙肝患者，年龄超过30岁，即使出现转氨酶突然升高，也还是尽早抗病毒治疗为好，不可就等。

　　Q：核苷类似物治疗的慢性乙型肝炎患者在达到目前指南规定的停药标准时，如果有停药需求，是否可以采取逐渐停药的方式，如隔天用药使用一段时间后再停药？

　　A：不行。这种停药方式相当于人为降低抗病毒药物的疗效，达不到彻底抑制病毒复制的目的，相当于人工诱导耐药病毒株。一定要避免这种不规范的治疗方法。

　　Q：拉米夫定耐药后联用阿德福韦酯（ADV）是目前的首选方案，如果联用ADV后，再次出现病毒学突破，目前临床上应如何处理？

　　A：对于在核苷类药物治疗过程中出现病毒学突破或病毒载量下降不明显的患者，首先需要排除是否存在依从性不佳的情况，无论是单独或是联合用药。在确认为对核苷类似物应答不佳或耐药时，根据情况采取不同的针对性策略。具体到本例，则必须将拉米夫定换成其他核苷类似物——恩替卡韦或替比夫定，并继续与阿德福韦酯联用。替比夫定和恩替卡韦虽然与拉米夫定存在交叉耐药位点，但仍有不同的变异位点。与阿德福韦酯联合治疗是可行的。至于是否可以换用干扰素或长效干扰素，如果患者初始选择核苷类药物并已经发生耐药，从治疗常规和理论上讲，这些患者初治时的条件大概就不太适合使用干扰素，加上也已发生了对核苷类药物的耐药，间接表明自身清除病毒的能力不是很强，换为干扰素大概不是最佳策略，我不主张。过去的研究结果已经表明，核苷类药物联合干扰素治疗不能提高抗病毒的远期疗效，这也可以作为间接证据。

　　Q: 拉米夫定耐药后的处理，目前首选方案为联合使用阿德福韦酯，而联用阿德福韦酯后再次耐药的机率是多少？

　　A: 目前这方面的研究数据不多，结果并不一致。从临床经验上看，再次发生耐药的情况的确存在，但是比例不大。

　　Q：乙肝患者如果白细胞偏低，是否意味着通过免疫清除乙肝病毒的可能性较小？

　　A：乙肝免疫耐受是指机体针对乙肝病毒的特异性免疫障碍，不同于通常所言的免疫力低下。临床上也不乏白细胞总数较低，但成功清除病毒的病例。换言之，白细胞计数水平不是预测免疫清除乙肝病毒的指标。

　　Q：胆红素升高的慢性乙型肝炎患者可否用干扰素治疗？

　　A：胆红素异常比转氨酶更能体现肝功能的不良程度，胆红素升高是肝功能不良的表现之一。而干扰素抗病毒的作用机制之一是调节乙肝免疫，通过杀伤肝细胞而清除病毒是机体免疫系统抗病毒的方式之一。因此对胆红素升高的——即肝功能不佳的患者，一般不主张使用干扰素，因为使用干扰素后有可能加重肝损害，胆红素水平会更高。

　　Q：乙肝相关性肝癌患者在进行了肝癌根治术后是否还需要进行抗病毒治疗？

　　A：肝癌手术后抗病毒的重要性已经越发地受到重视。乙肝患者肝脏内可能有很多肝细胞处于癌前病变状态，仅切除已发现的病灶是不够的，如果任由病毒复制，仍有再发生肝癌的可能；同时乙肝相关性肝癌患者常合并肝硬化，病毒的持续复制将进一步损伤肝细胞，加重肝脏病变，导致肝功能失代偿。抗病毒治疗一方面能减少肝脏损伤，改善肝脏功能，另一方面有可能将那些处于癌前病变状态的细胞逆转。所以必须坚持抗病毒治疗。在药物的选择方面，主要考虑抑制病毒的能力、安全性及耐药数据。

　　Q：乙肝患者在抗病毒过程中出现转氨酶升高，是否应该同时服用降酶药、保肝药？

　　A：中国古话“是药三分毒”的说法用在肝脏上非常中肯。乙肝患者无论服用任何药物都应该考虑是否会造成或加重业已存在的肝损伤。乙肝患者肝脏炎症的“罪魁祸首”是病毒，通过严格抗病毒治疗抑制病毒复制是减少炎症、保障肝功能最根本和最有效的办法，而其他合并用药则应该是“宁缺勿滥”，减少无谓治疗，避免错误治疗。 过去在肝炎的治疗方面存在误区，认为只要转氨酶正常就意味着炎症得到了控制，如联苯双酯等降酶药通过干扰ALT的代谢而降低血清ALT水平，减少的只是化验单上的数值，对肝脏本身的炎症和功能毫无裨益。反而可能产生ALT正常的假象而干扰临床准确评估病情。这类药物可谓有害无益。 保肝药情况则比较复杂，一些保肝药如甘草酸制剂、水飞蓟素等有明确的抗炎保肝作用，有助于恢复肝脏功能，可酌情、酌量使用。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，积累了很多经验。但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。一些所谓民间偏方、秘方等因成分、机制复杂，使用时更应谨慎。

　　Q：在核苷类药物治疗过程中，发生转氨酶反弹，是否说明疗效不佳或耐药？

　　A：治疗过程中转氨酶反弹并不一定就说明疗效不佳或耐药，应结合HBV DNA的变化来判断。过去在干扰素治疗的患者中发现，规范治疗并出现转氨酶反弹的一些患者常常能获得较好的疗效。而如今在核苷类药物治疗过程中，也发现了依从性良好、HBV DNA规律下降或不反弹，但转氨酶升高的情况。其原因尚不完全清楚，或许可以用病毒本身对机体免疫功能有抑制作用，一旦病毒被抑制，病毒对免疫的抑制作用就被消除，从而提高了自身的免疫功能来解释。但后还需要积累更多的资料和深入研究来证实。不过可以肯定的是这种类型的转氨酶升高不一定是坏事，往往与较好的疗效有关。此时切不可盲目改变抗病毒治疗方案，更不能停止治疗，可以加强监测和一般治疗，如嘱咐患者多休息、适当使用一些保肝药物如甘草酸制剂等。但是伴随转氨酶的反弹，病毒DNA也出现反弹，这就要考虑是否耐药，必须在全面地评价的基础上更改治疗方案。