拉米夫定耐药后为何加阿德福韦酯后不停拉米夫定？

　　乙肝患者给蔡晧东教授写信说，他用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎，现在发生了耐药，在浙江的一家医院看病，医生给他开了阿德福韦酯，并让他和拉米夫定一起吃。他有些不明白，来信问我：“既然拉米夫定已经耐药，为什么还让我继续吃，不停掉单用阿德福韦酯呢？继续服用拉米夫定还有什么意义呢？”

　　蔡教授称：拉米夫定耐药后医生让这位病人不停拉米夫定，加用阿德福韦酯联合治疗是非常正确的。

　　其一，阿德福韦酯抗病毒作用稍弱，如果马上停用拉米夫定，改用阿德福韦酯，阿德福韦酯不能马上抑制住疯狂复制的病毒，往往出现HBV DNA反弹和肝功能升高，造成以后治疗困难。所以，在阿德福韦酯刚上市时，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中建议：拉米夫定耐药后换用阿德福韦酯治疗时，应与拉米夫定联合治疗3个月，再停用拉米夫定。

　　其二，近些年来在全球许多临床试验中发现，对拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者，拉米夫定加用阿德福韦酯联合治疗比拉米夫定换用阿德福韦酯的长期疗效更佳。意大利的科学家在意大利31个研究中心治疗了588例e抗原阴性、对拉米夫定耐药的慢乙型肝炎患者。他们把588例病人分为两组，一组停用拉米夫定，单用阿德福韦酯；另一组在拉米夫定治疗的基础上加用阿德福韦酯。3年后，拉米夫定与阿德福韦酯联合治疗的病人有74%的病人仍保持病毒学应答，6%发生病毒学反弹，所有病人没有检测到对阿德福韦酯耐药的变异病毒；而单用阿德福韦酯治疗的病人只有59%能保持病毒学应答的疗效，30%出现病毒学反弹，16%检测到对阿德福韦酯耐药的变异病毒。说明拉米夫定耐药后，加用阿德福韦酯比单用阿德福韦酯长期治疗效果更佳，可以减少病毒对阿德福韦酯耐药发生，防止病毒学反弹。

　　为什么会出现这种现象呢？拉米夫定耐药后体内的乙型肝炎病毒并不是全部发生了变异，而是强者变异成为“耐药株”，有了对抗拉米夫定的能力，逃出拉米夫定的控制复制起来；弱者还是原来的“野毒株”，继续被拉米夫定抑制得不敢轻举妄动。如果停用拉米夫定，阿德福韦酯有可能压不住阵，病毒趁机活动起来，时间长了，就有可能产生对阿德福韦酯的耐药。如果不停拉米夫定，拉米夫定继续压制着对它敏感的“野毒株”，剩下的少量变异的“耐药株”交给阿德福韦酯对付，阿德福韦酯也省力不少，不容易发生耐药。

　　因此，那位浙江的医生做得是很对的。拉米夫定与阿德福韦酯牵起手来，一起对抗乙型肝炎病毒，效果更好，更不容易发生耐药。